如何通过随访保证优化治疗持久疗效和安全停药——林炳亮 教授

　　主持人：所以说当实现e抗原血清学转换达到的要标准一定要慎重，并且与医生充分沟通再做决定。前面几位专家里面提到很重要的患者的依从性还有患者的定期随访，这个在慢性乙肝抗病毒治疗过程当中是非常重要的，接下来有请林炳亮教授给我们介绍一下，乙肝治疗为什么要定期随访，患者不太了解。

　　林炳亮：各位网友大家好!刚才几位教授都提到了随访，实际上乙型肝炎病人选择药物之后仅仅是一个开始，最重要的问题还是在后面随访的工作。我们知道刚才几位教授介绍了，用了这个药之后效果怎么样，你不通过随访监控他检测他根本不知道效果怎么样，大三阳的病人有没有转成小三阳，DNA有没有转阴都是通过随访来观察的，对它的疗效观察是非常重要的。另外刚才几位提到，我们停药也是需要各个观察的结点，比如大三阳病人我们要用至少两年，小三阳的病人至少两年半，其中很重要的一点，他在用药之后DNA大三阳的病人DNA阴转，e抗原转为出现血清学转换，之后每隔半年连续三次阴性维持血清学转换的状态才能停药，这些都需要我们有一个定期的复查结果才能做出一个停药的决定。

　　另外，我们知道我们的抗病毒药物刚才说了，用药并不是说一天两天的事情，一用上去至少用两年以上，所以在这个长期的过程中病人随时可能会出现一些药物不良反应，任何药物都可能出现不良反应。假设这个过程当中没有定期随访的话，一旦出现不良反应有可能我们就会忽略这个东西，可能会酿成更严重的后果，包括刚才陈教授也说了，比如停药之后这个病人出现肝炎活动你根本不知道，可能发展到重型肝炎，重型肝炎的病死率达到50%—80%，那会酿成很严重的后果。对于一个不良反应的观察来讲，还有停药之后的病情复发来讲，这种定期的随访都是非常重要的。因为我们目前特别是现在口服核苷类的药物刚才谢冬英教授也提到了，在使用过程当中有可能会少部分病人出现耐药的问题，耐药以后怎么发现?可能一直这样吃不管它不能发现这个问题，需要定期随访才会发现可能出现耐药或者疗效的问题不好的话，我们可以及时调整治疗方案。随访是非常重要的，也是正因为这样，我们四五年前建立一个随访门诊，现在在我们随访门诊里面我们的工作人员单纯跟踪随访的工作人员有七个，我们请了七个人专门帮我们做随访工作，而且我们建立了随访数据库，一个电子数据库。我们现在的随访病人各个教授加起来有几千人，不断对他们进行追踪。

　　主持人：患者的定期随访非常重要，至少疗效、不良反应监测还有乃要发生都非常重要，您能否具体谈一下这个患者在治疗期间或者治疗前以及停药以后随访的指标和频率大概是什么样的情况?

　　林炳亮：这个也是非常重要的，我们对于一个肝脏的肝病的病人来讲，我们要评估他的病情或者评估他的疗效，主要通过几个方面的评估。一个，看他的病毒指标，刚才几位教授讲了，例如DNA量有没有下降。另外刚才提到很重要一个概念，比如有没有血清学转换，所谓大三阳转为小三阳。e抗原、e抗体水平也是很重要的，阳性还是阴性大概判断有没有出现血清学的转换，这是一个病毒因素。另外一个因素，肝脏的损伤程度，看他的肝功能情况，包括转氨酶的问题，看转氨酶的水平怎么样。通过抗病毒之后转氨酶可能就会下来，就会恢复正常，当然除了转氨酶之外还有胆红素、蛋白质这些东西都是很重要的，监控肝功能时要做的东西。我们对一些比如慢性肝病的病人甚至有一些肝硬化的病人，还要看看肝脏结构的变化，定期监控肝脏的B超甚至肝内有节结做一些CT、MR等影像学检查，看一下肝脏的结构有什么变化。有些病人可能在治疗过程中甚至于会发生肝癌，都有可能。这种情况我们定期监控的话，一旦发现及早治疗，这样治疗效果很好，有些肝癌病人在门诊及早发现，活十年都没有问题。这些定期的监测指标很重要，实际很多病人不太重视影像学监控，B超检查，很简单就会发现问题进行处理。包括我们所用的抗病毒药各有特点，出现不良反应的也有一些不同的特点，比如我们说打干扰素的时候，往往会出现一些血像的下降，白细胞血小板的下降，治疗过程当中我们对于血像的监控也很重要。口服的核苷类药物里面阿德福韦或者替诺福韦有潜在的肾功能损害的情况，在监控这些指标的时候，一定要加上血性的肌酐还有肾小球反映肾功能损害的指标也要看。核苷类药物里面还有一个很重要的问题，极少数的病人出现肌溶解的问题，病人常规监测仪下CK肌酸肌酶这个指标，及时发现这个问题及时处理，这些是监控的指标。至于监控的频率怎么样?一般来讲，很多指南包括国内的指南还有亚太地区的肝病学会指南还有欧洲肝病学会指南、美国肝病学会指南，几个指南基本上监控的频率差不多都是同样的建议。比如开始抗病毒治疗之后前面三个月较好每个月监控一次，进行随访一次。病情稳定之后可以每隔三到六个月监控一次，这样的话一般随访的频率问题。就三个月还是六个月还是一个月两个月还跟我们具体的监测指标来定，病情稳定三到六个月。还有另外刚才陈教授提到的问题，适时停药之后往往很多人不太重视停药之后的随访问题，以为医生说你可以停药了就感觉万事大吉没什么事了，实际带来很多问题。虽然大部分人可以维持很好的状态，但是还是有一部分病人出现病情复发。对于这种病人我们一般来讲是主张包括指南里面主张前面半年每两个月要监控一次，之后过了半年之后可以三个月到半年时间监测一次随访一次，看看情况怎么样。甚至我们不但随访一年，我们还有两年三年，刚才陈教授说的病例里面有的过了几年才出现这个病情的反复。这些都是非常重要的，陈教授经过很好的随访，这些病人即便出现问题，至少没有发展到很严重的状态，所以这些治疗过程中的随访还有停药后的随访都是非常重要的。