替比夫定停药患者的疗效和安全性观察——陈幼明

　　主持人：谢谢谢教授的介绍，从她的介绍可以看出来慢性乙肝的治疗患者定期随访和医生治疗方案的选择都是非常重要的，才能保证我们治疗疗效取得最大化。前面谈到了治疗药物的选择还有治疗方案还有患者方面的问题，接下来看看患者在服用抗病毒治疗药物以后，实现大三阳转为小三阳之后是不是都可以停药？有请陈教授给我们介绍一下。

　　陈幼明：大家好，停药的话其实在抗病毒治疗过程当中很多病人都是期望的，但是不是说什么人都可以停药，停药是需要很慎重的，首先我们选择了吃什么药或者打什么针，什么时候停药，什么时候该停，可不可以停，这个在我们停药之前我们就得有一个想法。这些想法不是来源于某位教授个人，而是国内的慢乙肝指南里面的一些专家的共识，这些共识提供了给我们停药的理论依据，这种停药的话有两个方面的停药患者，一个是e抗原阳性，大三阳的患者，一个是e抗原阴性的患者就是小三阳的患者，对于大三阳的患者不管选择吃什么药或者抗病毒的药物，都需要病人在实现e抗原转换成e抗体之后达到一年以上的疗程，并且吃药的总疗程不能短于两年，这是大三阳的患者。治疗过程当中完全应答了，DNA阴转了，大三阳转成小三阳，e抗原实现了血清学转换，肝功能正常了，这种情况下两年最短的疗程可以考虑停药。

　　对于e抗原阴性的小三阳的患者，要求也是要更高一些，因为实际上e抗原阴性的患者是一个难治型的乙肝，对于医学界来讲比大三阳的患者更难治，而且将来面临的问题可能会更多，停药以后的问题也会更多。所以这部分患者是在用药达到转氨酶正常，DNA转阴就是小于检测值以下之后要维持一年半的应答才可以考虑停药，并且同时他的治疗疗程总的疗程不能少于两年半。刚才我们讲的是两年，现在是两年半。小三阳的患者吃药的时间比大三阳的患者还要更长，如果是达到这个时间段达到我们的治疗标准之后，可以考虑停药，但是专家共识的意见是延长疗程可以减少停药时的复发。很多患者这一点不理解，但是国内患者其实依从性方面是比较差的，所以到停药的时候该不该停药也是医生很关注的一个问题。

　　主持人：您在临床上遇到这样有停药需求的患者，在什么样的情况下可以考虑给他们停药，有没有一些标准？

　　陈幼明：这个很重要，刚才我们讲到一个停药的基本的标准，这个是一定要达到的，大三阳的患者、小三阳的患者都要达到这两个标准，达到这两个标准之后是不是所有的病人都停药？这个还不一定，首先看是不是适合停药，有没有家族史特别肝炎、肝癌、肝硬化的家族史，如果有这样家族史的患者也许我们还是会要跟患者讲，让他延长疗程。然后在停药之前我们会关注他的几个问题。

　　第一个问题就是患者本人有没有准备好停药，本身要准备好停药，如果说他是坚持要吃药，感觉到我们家里的家庭乙肝背景不太好，我家里已经有好多人因为乙肝去世了，我很关注很担心自己停药之后会不会走上那条路，这种情况肯定不能停药，首先患者准备。

　　第二，我们要让患者在有这种意愿当然前面是达标，患者的意愿，在这种意愿的基础上我们跟他讲停药的风险，停药之后可能会面临什么问题，面临是不是能够维持停药前的应答，是不是有肝炎复发，如果有复发了怎么办？复发肝炎的情况，有的患者比较重，也有可能重的会危及他的生命，这些都是属于我们停药之前要给他做的解释，要让患者了解这样的情况。

　　还有一个，在停药的时候我们要做一系列的检查来关注一下患者停药之后有没有可能会反复。比如刚才我们谢冬英教授介绍的，患者在停药的时候我们希望了解他的肝脏炎症纤维化的情况，除了做一般的抽血化验检查的话，我们更希望从组织学上面去了解患者是否有炎症纤维化。如果他在停药的时候我们组织学就是做肝穿了解了患者的炎症和纤维化都还比较明显，这时候我们冒险去停药，那停药之后反跳的机会必然更多，这个也是我们停药时要给患者做的一些工作，停药不是一件简单的事情，要让患者和医生都清楚停药之后患者该怎么办，我们才能停药。

　　主持人：患者和医生都有这个意愿，评估现在的疾病情况，适合停药才能停药，所以一定要慎重。据我了解，咱们这边刚才也提到了口服药物中替比夫定e抗原转换率比较高，相对可能停药的病人相对多一点，咱们这边也有这方面的研究，能不能给我们介绍一下这方面的研究？

　　陈幼明：中山三院口服抗病毒药物的人群是非常大的，是不是达到停药的情况，就要看我们刚才讲的这几个方面。还有一个，病人的依从性怎么样，依从性好才能敢停药，停药之后我们还要让他回来复查，看看他有没有肝炎复发。正是基于这样的想法，我们对这些停药的患者做一个总结，当然总结的病例很多，各个药物都有，其中替比夫定我们也做了一些总结，替比夫定的总结患者我们总共入选的患者是30例，为什么是30例？有的患者可能不太正规吃药，吃吃停停像刚才谢冬英教授讲的，吃吃停停是一个方面。还有没有达到前面我们所讲的停药标准就停药了，这部分也不算我们正规治疗停药的患者，入选的患者依从性好正规治疗达到标准之后停药观察的患者。我们有30名患者入组，至少超过半年，最长有三年这部分的患者，我们看了他们有83%，就是说30例当中有25例患者在停药之后可以维持停药那个时候的治疗效果，这个还是给我们提示，这部分患者正常服药，正常停药也是有可能的，并且83%的患者在停药过程当中还能够维持我们吃药时的状态，对患者来讲也是一个很大的信心，但是前提条件是不能少的。你达到标准没有，你能不能停药之后正规的回访。因为我们刚才讲了，83%的患者有25例患者是维持了应答，但是还有五例患者出现了肝炎复发，肝炎复发如果能够早期发现，患者是能够安全渡过这个阶段。但是如果发现晚了，这些患者的病情有可能会加重，加重的患者就有可能出现重型肝炎。重型肝炎我们都知道，重型肝炎死亡率非常高超过70%，这是让我们非常担心的。停药患者的随访工作比吃药患者的随访工作更加重要，当医生有药吃的患者我们更放心一些，没药吃的患者我们更担心一些。

　　主持人：如果万一病情反弹出现重型肝炎的话是一个非常恐怖的事情对于病人来说。刚才介绍了替比夫定的停药疗效和观察，其它药物有这方面的数据吗？

　　陈幼明：其它药物正在做这方面的数据，只是因为替比夫定为什么被我们的数据可以比较多一些，刚才谢教授讲过，替比夫定对于e抗原阳性的患者治疗达标的病人比较多，所以我们停药的患者相对比较浅一些，虽然它上市比较晚，但是它用药之后达到e抗原血清学转换的患者建议的患者可以达到40%，患者人群当中有40%，这部分患者他们率先停药，我们正在总结。其实我们什么药物都有，都在搜集这方面的资料，只是时间问题，可能其它的没有办法那么快拿出来给大家看。

　　主持人：患者关注停药之后病情稳定不稳定，疗效稳定不稳定，刚才谈到有30例其中5例发生肝炎复发，经过治疗以后病情还是相对稳定。

　　陈幼明：这5例患者停药之后有肝炎复发，主要表现出来转氨酶升高还有DNA又变成阳性检测值之上，这五例患者重新使用了替比夫定进行治疗，治疗的效果也是非常得好，但是因为时间不太长，我们还不能做这方面的总结，所以没办法给大家具体的停药之后的随访重新治疗患者随访的数据，因为时间还比较短。

　　主持人：以前报道提到患者停药之后出现病情的极度恶化，我们观察组没有出现这种情况？

　　陈幼明：没有一例患者e抗原转阴之后再转回来，也没有一例患者发生重型肝炎，这些患者有一个比较好的地方，他们依从性很好，叫他们回来回访随访，如果出现了肝炎复发又没有回来的患者很容易进展到病情加重的阶段，所以停药之后该回来回访就一定要回来，这不是开玩笑的。