这个耐药有没有一定的数字呢

　　[主持人]:这个耐药有没有一定的数字呢?[09:48]

　　[高嘉宏]:在台湾刚开始，在2003年有全民健保乙型肝炎的示范计划，刚开始的时候，药物是比较少，我们刚开始用的是像拉米夫定这样的药物，我们有干扰素的使用。在当时我们做了一个调查，发现临床医师比较喜欢开的药是口服的抗病毒的药，大概97%都是口服的抗病毒的药。干扰素有一个特别的副作用，有些患者并不是特别的喜欢，所以通常临床医师和病人做完一些介绍后，病人大概还是会选择口服的抗病毒药物。我们知道这些比较早期的口服抗病毒药物的一个耐药性是比较高的，所以在很多医师或者病人在接受一年治疗之后，大概有20%可能会有耐药的问题，两年大概有30%。所以在台湾，如果临床医师治疗过很多这样的病人，当然它一定会有耐药的问题存在。为了解决耐药的问题，所以台湾的健保局，当阿德福韦上市之后，就开始有一个解决的方案，有所谓的合并治疗的一个救援的处理，也就是把阿德福韦和拉米夫定合在一起服用，刚开始的时候可以用两年，后来可以用到三年左右，希望这个可以解决耐药的问题。不过经过这几年来药物的引进，我们知道现在有一些强度比较高、耐药性比较低的药物。从大概最近两三年，我们比较少看见耐药的患者。[09:48]

　　[主持人]:刚才魏教授提到耐药的问题，说86%的医生(经常)遇到患者耐药的情况。耐药，刚才魏教授介绍了有很多问题，可能是医生了解不清楚，还有是患者执行得不是很好，我想问一下香港和台湾是否也会(经常)出现耐药的情况，对于出现耐药时候，是如何应对的。[09:47]

　　[魏来]:是在我们的指南出来以后还会发现的一些新的问题，因为原来第一版指南的时候没有这么多药物，现在有更多的药物了，我们在2010年更新这个指南的时候，我们中华医学会肝病学分会和中华医学感染病学分会，专门对哪些人适合治疗，在什么情况下开始治疗，由什么样的患者选择样的药物，药物用多长时间，怎样减少耐药，我们都有详细的描述。大多数的语言，虽然带有专业化的术语在里面，但是一般人都是能看得懂的，我也希望网友自己可以在网上查询，这是公开的，可以看一看，这样用药的话，可以和医生讨论。当然，吴阶平医学基金会在做完这项调查以后，也在努力尝试怎样和肝病学分会帮助患者和感染者把指南“翻译”得更普通，让大家更清楚了解它的历史。[09:47]

　　[主持人]:您说到出现这些问题，是不是在以往指南出现之前就有很多问题了，现在在指南出来之后，还是会有这些问题?[09:47]

　　[魏来]:但另一方面的问题，用药过程中发现有经常换药，换药有几个方面的原因，一个方面的原因是医生可能不了解，另一方面，病人可能总是在换医生，这个医生看完病以后又换另外一个医生，又换另外一个医生，换完医生后，医生不了解情况，就会换成另外一个药，这种情况，老是不同的药换，就会产生耐药。还有一个方面，吃药没有按照要求去吃药，比如每天在同一个时间点去吃药，而且我不要把药漏服掉，漏服掉病毒就容易出来。实际上这里面讲到耐药的问题和滥用的问题，实际上是两个极端。滥用的问题，你用的药没有达到你想要的目的，这是过了。另外一方面，你该用的时候，你滥用的话，我们前面讲到治疗乙肝是为了通过有效的遏制病毒而不要发生肝硬化、肝癌，或者减少肝硬化、肝癌的发生，但是如果用了药以后，病毒又重新起来了，最终的目的是不一致的，是相反的。[09:47]

　　[魏来]:第三个方面，在治疗的过程中，耐药是一个很重要的问题，86%的医生都(经常)遇到病人耐药的问题，病人耐药问题的主要原因是什么呢?这里面有几个方面，第一方面，与药物本身有关系，因为不同地区医保的情况可能会选择药物的时候，对药物的选择会有一些限制。实际上在心里面，医生知道我应该选择这个药物，这个药物对病毒的遏制作用很强，这个病毒又不容易耐药，由于医保的情况，或者经济的原因，有时候会用一些可能遏制病毒不是那么强，耐药比较高的药物，这样的话，可能会出现耐药的问题。[09:47]

　　[魏来]:第二方面是滥用，在选择患者，也就是适应症，就是哪些该治疗、哪些不该治疗。我们讲的是有炎症的人该治疗。有炎症的人病毒有活动、有进展，但有些人没有炎症，表现转氨酶不高，甚至有时候做肝穿刺、肝脏组织学，就是肝脏里面看不见有炎症，像这种人，根据香港的一些研究资料，经过多少年以后，基本上维持变化不大，像这种人，治疗的话，现在的药物也不能够把病毒控制住，所以这种患者实际上在目前情况下是没有药物可治。这种人和一般人发生肝硬化和肝癌的风险会稍微高一些，但没有炎症活动的人更高。但问题是现在没有药物所要达到他们的目的，比如把病毒清除掉，表面抗原转为阴性，这是大家期盼的，但现在没有达到这个。[09:46]

　　[魏来]:是医生给病人治疗过程中，医生说我只能做到这种情况。这里面的因素有多方面的，这里面也有少数医生自己还不是很清楚。另外一方面，也有医生反映我们病人的经济(条件)可能不能够用药那么长时间。也有病人觉得我好了，是不是可以停一停，就像刚刚陈教授说到的，我用核苷(酸)类是很有效的、很强的话，一个月就检测不到病毒了，是不是可以停一停，这是多方面。[09:46]

　　[主持人]:这是指医生的指导性。[09:46]

　　[魏来]:从不规范的情况来看，这个调查主要是针对核苷(酸)类的，没有针对干扰素的治疗，干扰素到目前为止，我们国际上研究的经验和方案都是疗程比较固定的。这样的话，核苷(酸)类的第一个问题，就是用药时间够不够。用药时间够不够呢?这里面只有45%的人提到我刚才说长期治疗的最基本的时间。[09:46]

　　[魏来]:也就是说，目标我们现在清楚了，只不过是现在达到目标这条路上，在走的过程中，我们还有没有其他的地方，在国内范围不太一致的。这里面主要反映的情况，既反映了医生的诊疗习惯，也反映了当地经济的情况。但是，不管怎么样，反映患者治疗过程中，对于患者想达到最终目的的时候达到一定的影响。在这个调查方面主要有三个方面，最主要的还是不规范，不规范就是他不是按照指南所说的去做。第二，还是有滥用的，第三个是核苷(酸)类药物，就会出现耐药的问题。[09:46]

　　[魏来]:首先要说明，这个调查发起方是吴阶平医学基金会，调查的对象是医生。也就是说，这个调查的初衷是想了解医生在使用核苷(酸)类，就是口服的药物，治疗慢性乙肝的时候，他们在治疗的规范，按照我们中华医学会肝病学分会和中华医学会感染学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，它有哪些地方是遵循了指南，按照指南去做了，哪些地方没有按照这个方法做，是什么原因。当然，为了了解得更清楚，便于比较发现问题，所以它覆盖的城市也比较多，也包括了能够上网很便捷、药品供应很方便、病人就诊很方便的城市，当然也包括那些医生上网不是很方便、药品的供应不是很全面、医保对于药物的覆盖报销的范围有所不同的那些城市。从调查的情况来看，实际上是能够知道我们国家医生在给乙肝患者抗病毒方面有了很大的进步。2005年的时候，我们发布的是第一次乙肝防治指南，在发布那个指南的时候，我们调查过一个问卷，发现那个时候很多的医生，大概占到80%的医生，选慢性乙肝患者治疗优选治疗是什么药物：80%的医生选择了保肝降酶，20%的医生选择了抗病毒的治疗，但这次95%以上的医生选择了抗病毒治疗，这就是刚刚高教授和陈教授介绍的。实际上长期治疗的目的是为了让病毒得到有效的遏制，而降低和延缓肝硬化、肝癌的发生。所以，这一点是我们的进步。[09:46]