肝移植后乙肝复发的防治

　　主持人：教授您好!请问为什么肝移植受者在术后要重视乙肝复发的预防?

夏强教授

　　夏教授：因为在国内呢，根据COTR的一个统一数据，大概有将近80%的病人，实际上是乙肝相关性的肝病，而进行肝移植的，那么在病人当中，做好移植之后，如果不采取任何预防性的措施的话，那么这些病人当中将近有80%的病人，将在2年之内，出现一个乙肝的复发。那么复发了之后，有一些病人甚至会出现一个爆发性的肝功能衰竭，或者出现一个慢性的轻微预感性的肝炎。最终再次导致病人的肝功能的衰竭，病人的死亡。所以不采取任何预防性的措施，乙肝后的肝硬化的病人，手术效果是很差的，会根据国外的一些报道，那么如果采取了这个一些措施之后，那么这些病人在移植之后，没有出现乙肝复发，他的一年生存率多达90%以上，但是出现了乙肝复发之后，这些病人的一年生存率，可能会降低10个百分点，这样的话80%左右，所以在乙肝相关性的病人，做好肝移植之后，采取**的预防措施，是非常重要的。

　　主持人：请问教授 ，为什么换了肝之后，乙型病毒肝炎还可能会复发呢?有哪些因素会影响乙肝的复发?

　　夏教授：乙肝肝移植之后呢，那我们把肝脏这个最大的储藏地呢，给他清除了，但是病人的血液和其他一些组织器官里面有残存的一些病毒的存在，那么这些病毒可能会感染到今后新的移植的肝脏，而导致移植肝的复发，当然这些病人我们采取一定的措施之后，那么有可能把这些残存的病毒杀灭或者压制在最低的这样一个水平，那么他复发的机会就大大的减少，而移植之后呢，这些病人我们是需要经过一定的措施来观察这些病人的变化，他血里面的一些病毒的改变，但是影响到这些病人移植以后复发的一个很重要的一个因素呢，实际上跟病人手术前的一个病毒的复制水平是很有关系的，那么这里有一个非常重要的指标叫——HBV-DNA，如果这个复制的水平越是高，那么今后复发的可能性就越大，再者呢就是跟病人的基因类型有关系，那么有一些基因的类型可能他这种病人更容易复发一些，再一个因素呢就是移植好以后，我们不可避免是需要使用免疫遏制剂，在免疫遏制剂当中比如说我们使用的激素他也容易导致病毒的复发，所以呢这些因素都是可能导致今后引起乙肝肝移植今后的病人乙肝复发的很重要的原因。

　　主持人：通过您的讲解，我们了解了术后乙肝复发的机制、影响因素以及对肝移植受者的危害。那么目前预防肝移植后乙肝复发的措施有哪些?

　　夏教授：肝移植之后有一个非常重要的过程跟其他手术不一样，就是严密的随访，那么在我们严密的随访中，这个内容当中，一个很重要的内容就是病人移植以后，体内有无病毒在复制的情况，所以能术后一个严密的随访去监测血液里面有没有再出现乙肝病毒的复制，这是一个非常重要的一个随访的重要的环节，那么第二个环节呢就是,我们要采取预防病毒复发的这样一个措施，那么这里包括一些核苷类药物，包括一些免疫球蛋白，那我们是需要较长时间使用来避免复发。第三个呢，就是我们要采取一些相应的措施，尽可能的减少免疫遏制剂的使用，和一些特殊的比如说激素，这样免疫制剂容易导致乙肝复发的这样一些因素，我们把它减少到最低的程度。通过这样的一些措施来尽可能的保证该移植术后的病人，乙肝复发的机会。

　　主持人：除了采用抗病毒药物预防性治疗外，您刚才还提到要定期随访检查。请问关于乙肝复发的随访要做哪些相关检查?怎样知道乙肝是否复发?

　　夏教授：那么在我们随访病人，观测乙肝相关的一些指标方面呢，我们主要是这样几个方面，第一个呢就是我们会要求病人在移植完之后，是会使用核苷类的药物+免疫球蛋白，那么使用了免疫球蛋白之后呢，我们要监测病人血液当中的乙肝抗体的低度，那么在移植以后的3个月之内，原则上我们要求，他在血液里有500单位以上的这样一个血液的低度，如果在3~6个月，我们要求呢建议在300个单位左右，那么6~12个月呢， 我们要求在200个单位，一年之后呢，我们希望他维持在100单位，那么这个呢就是我们在手术后，要求病人抗病毒治疗一个我们血里观测的指标，那么当然，我们也会去监测病人血里面的乙肝的五项指标，那么尤其重要的是，乙肝的表面抗原，那么如果这个病人呢，血液里面的抗体的低度在短时间内迅速的下降，降到0。那同时乙肝的抗原呈阳性，那么这是一个强烈的讯号，反应出病人可能会出现乙肝病毒的这个复发，那么这时候呢，我们会继续查病人的血里面的HBV-DNA，然后看他是不是出现了病毒的复制，所以通过这样的一些指标的观测，我们，能够给我们提示这个病人目前，病人体内的乙肝有没有复发，以及复发了之后，乙肝的复制和活动的情况。

　　主持人：如果肝移植受者不幸乙肝复发，应该怎么办?

　　夏教授：有一些病人，那我们就像我刚刚讲的一样，那我们发现病人血里面的这个表面抗原，又变的阳性了，甚至HBV- DNA又出现一个高度的复制的状况，那么在这样的情况下，一般原则上我们会去检测病人的，有没有病毒的变异尤其是血里面，我们有叫YMDD的变异，是我们最常见的变异，那么一旦出现了病毒变异的情况，他就特别容易复发，那么病毒就大量的复制，他对我们现在使用的核苷类药物，他就耐药了。所以呢我们采取的措施，首先是要调整我们的抗病毒治疗的方案，因为他对我们现在用的抗病毒药物已经耐药了，所以呢，我们要采取新的2联的抗病毒连用的方法，来希望对这些耐药的病毒进行移植，这是一方面。同时另外一方面呢，我们可能会进一步减少一些可能有利于病毒复发的这样一个因素，包括免疫制剂的使用，这样的话，尽可能的把病毒复发的这个机会减到最少，那么第三呢，如果这个病人有肝功能的损害的情况，那我们可能会采取一些保肝的措施，那实际上病毒复发之后，并不一定所有的病人马上就会出现肝功能的损害，那我们发现在临床上很多病人即使病毒出现了转阳性、病毒复发，但是呢，这些病人并没有出现肝功能的异常，所以呢，我们在采取积极的抗病毒治疗的同时呢，我们继续监测病人肝功能的变化， 那只有一小部分的病人在病毒不能控制的状况下，他有可能出现慢性的、活动性的肝炎，和出现轻微预感性的肝炎，最终再次出现肝硬化、肝功能衰竭，所以呢，一旦我们早期发现了病毒，出现了复发的情况之后，我们及时的、积极的处理，我觉得病人还是能够达到一个比较好的预后。