肝移植后肿瘤的防治

　　主持人：谢谢教授就乙肝复发的防治做的悉心讲解。除了乙肝，肝癌肝移植后肿瘤复发是另一个大家比较关注的问题。请问教授，目前国内肝移植受者中，大约有多少是因为肝癌而接受肝移植手术的?占总体肝移植的比例是多少?

　　夏教授：根据国内的CLTR的一个统计数据，那么从最近的十几年的一个总体的数据看，国内目前肝癌、肝移植占了所有肝移植人群的比例大概接近50%，这是第一个数据，那么第二个数据呢就是在所有接受肝癌、肝移植的病人当中，大概有50%的病人，是超过一个叫所谓的米兰标准，就是说他的肿瘤的直径在5公分以内单个，如果是多个的肿瘤，就不超过3个，最大的不超过3公分，那么这个呢是比较早期的，相对比较早期的肝癌，那么这一类病人呢，在我们的所有的做肝癌的人群呢，也不超过50%，大概只有这样的一个比例，那么总的一个生存率，应该说肝癌肝移植，由于大量的是超米兰标准的肝癌、肝移植，所以呢，总体来讲他的一年生殖率也只有50%左右，但是如果是符合米兰标准的肝癌、肝移植，那么他的一年和五年生殖率将大大的提高，所以呢这个是目前的一个总的情况。总的来说，如果是早期的肝癌病人做肝移植，效果是非常理想的，他的复发率也比较低，但是如果是晚期的肝癌做肝移植的话，他的复发率相对就比较高，他的预后比早期肝癌要明显降低。

　　主持人：从您的介绍中，我们知道了肝癌复发是影响肝移植受者长期存活的重要原因之一。请问，除了肝癌复发外，肝移植受者是否还存在新发肿瘤风险?

　　夏教授：当然是存在这样的风险，因为我们使用免疫制剂之后，病人就处于一个低免疫状态，那么对体内一些突变的细胞的监控就大大的降低了，所以这样一些病人他今后出现新发肿瘤，就是说跟原发几率无关的新发肿瘤的可能性，比正常人要提高很多，那么总的来讲，他大概会在5%~15%这样一个范畴，那么在发生的这些新发的肿瘤当中，有一些叫淋巴细胞增殖性疾病PTLD，那么这是一类，肝移植后长期使用免疫制剂，免疫力低下，很容易造成的一个新发的肿瘤，当然还有一些，比如说皮肤的，包括结肠的等等这样的肿瘤也可能会发生，所以呢，在肝移植术后，我们在长期给病人进行随访的时候，要注意新发肿瘤的可能性。

　　主持人：请问教授，导致肝移植受者术后肝癌复发或新发恶性肿瘤的原因有哪些?

　　夏教授：实际上呢，这里是2个概念，一个是复发;一个是新发。那么新发的肿瘤呢就像我们刚刚解释的那样，由于病人免疫制状态下病人的免疫力非常的低下，所以这些病人容易出现新发的肿瘤的发生，因为体内对肿瘤细胞的监控大大的降低了，而复发呢是由于体内可能原来就残留的一些潜伏的癌细胞，在免疫低下的状态下，他重新死灰复燃，而造成的肿瘤的一个重新增长。所以呢这是2个概念。

　　主持人：针对以上您介绍的这些术后肿瘤危险因素，我们该采取哪些预防措施?

　　夏教授：我想呢，主要是这样几个方面，第一个呢，我们对一些肿瘤高危复发人群，那么比如说这个病人的肝癌，是超过米兰标准，比如说我们在病理的里面发现他这些肿瘤已经有微血管的侵犯，比如说这个病人的手术前，有甲胎蛋白的大幅度的升高，那么这些人群呢都是经过肝移植术后容易出现肿瘤复发的这些人群，那么对于这样一些人群呢，我们往往会在移植以后呢，给他采取一些预防性的化疗的一些措施，那么化疗的方案当然有很多种类，但总体来讲，我们采取的比较多的还是采用5-FU四联酶素，或者是铂类的这样一些常用的化疗药物，进行预防性的化疗的措施，来杀灭体内有可能残存的一些少量的一些癌细胞，那么这个是第一个要采取的措施。那么第二个要采取的措施呢，就是我们合理的使用免疫遏制剂，那么一般来讲呢，我们在肿瘤的病人，我们为了病人的免疫功能不是最低的这个状态而导致的病人，很容易出现肿瘤的复发，所以呢，我们呢在保证病人器官不出现排异的前提下，尽可能的把免疫遏制剂的剂量减少到最低的水平，这个是我们一个总的原则，另外呢，在免疫遏制剂的品种选择来讲，那我们可能会首先考虑尽可能的不要或少用激素，因为激素类的药物是容易导致肿瘤复发的，另外的话呢，我们也可以采用现在我们常用的一些免疫遏制剂的连用的方式，来使每一种免疫遏制剂的剂量都有可能减少，从而导致呢，这一种就是不是其中那一种免疫制剂特别的多，而导致的免疫遏制剂的副作用能够减少，那么这样的话呢，是给我们的在免疫遏制治疗的过程当中，不因为免疫遏制剂的过度的使用而导致肿瘤的复发。那么第三个呢，我觉得就是对病人来讲就是要求，他有一个非常健康的生活的方式，那这里的包括一个健康的心理状态和一个健康作息的一个状态，我觉得做这样一些步骤可能对我们肝移植，尤其是肝癌、肝移植术后病人肿瘤复发的，把它讲到最低的这个程度。

　　主持人：肝移植受者在术后都需要定期随访检查，那么我们在随访过程中应该注意哪些肿瘤相关指标的变化，万一发生肿瘤可以做到早发现、早治疗?

　　夏教授：那么，对于我们肝癌肝移植的病人，我们术后呢，是要严密的去监控，他有没有出现肝癌复发的可能性，所以一般来讲我们在手术后呢，对于术前甲胎蛋白就已经是升高的病人，我们在手术后呢，要严密的去监测病人手术后甲胎蛋白的变化，一般来讲我们的术后，每个月都要测，检测一次病人的甲胎的变化，这是第一个，第二个呢，我们从影像学上来讲，一般我们2~3个月，我们会给病人做一次影像学的检查，那么重点呢，我们是会查病人的肝脏、肺以及全身的骨头和中枢神经系统有没有出现肿瘤转移的情况，当然我们也会检测一些我们常常可能会出现新发肿瘤发生的部位，比如说皮肤啊，比如说结肠啊，甚至是妇科的这些东西，那我们也会在一段时间里面，会进行一些系统的检查，来有可能是我们最早的时间发现病人可能存在的，新发的或者是复发的肿瘤，以便于我们可以早期采取相应的处理措施。