你是否有过这样的经历，药店店员推销这个那个，但是你并不知道哪个药更适合你的病;医院里医生建议这个检查那个检查，但是你并不知道做什么检查更该做……钱花了不少，但是你的病却不一定治好了;或者是你的病治好了，但是冤枉钱也花了不少!

　　如果你有过这样的经历，那么就参加我们这次在线互动吧，让你看病吃药时，只选对的不选贵的!因为，贵的不一定是较好的建议的也不一定是适合你的：)

　　访谈实录：

　　主持人：各位网友大家好，欢迎光临嘉宾聊天室。今天我们请到三位嘉宾分别是北京大学医学部卫生政策与管理系博士杨莉;国内医师协会药物经济学评价中心办公室主任普明辉;北京首都医科大学药学教授金有豫，与网友共同探讨如何让看病吃药更经济。感谢三位来到我们的演播室。最近一段时间看病难看病贵这个话题不但是网友关注，整个行业也都在关注。今天三位专家都是跟药有关的，尤其跟药物经济有关的，先请大家给我们简单分析一下看病贵主要的问题在哪里，原因是什么?

　　金有豫：看病贵有几种概念，一个是老百姓觉得看病贵，一个月才挣多少钱，医疗费用占了很大的一部分支出，这方面觉得贵。还有在药铺买药便宜，去医院买药贵，这是贵的另外一个概念。

　　金有豫：另外的贵是指从医院或者大夫、专业人士来看，有一些病不该用那么贵的药。比如感冒应该用解热镇痛的药，吃点一般的感冒药就可以了，有时候大夫给你用这个抗生素那个抗生素，一下子三四百块钱。在英国的一些医院看病，医生会让你多喝水多休息，不给你药，自己烧退了更好。我们现在的情况是动不动就打抗生素，这方面是真正贵的。有的病必须得做相应的治疗，就应该用药，一千块钱的药都得用，但是能不用的药较好不用。

　　主持人：看病贵还是要分清是主观原因还是客观原因。

　　金有豫：我们解决看病贵关键之一是大夫正确使用药物，能用便宜的药就不要用贵的药，这个是应该解决的。药品降价，降了半天老百姓还是得不到实惠。医疗机构应该统一起来，这个病怎么治，大概多少钱，大家的认识差不多，所以贵的问题应该从合理用药来解决。

　　普明辉：必须从合理用药上解决看病贵的问题，尤其提高医生临床用药的知识。高端医生应该掌握什么样的技术，中低端的应该掌握什么样的技术，总体必须要临床合理用药，大家都必须有这种意识，这样杜绝很多不必要的大处方，尤其是滥用抗生素。国家针对抗生素滥用降了好几次价，但是降价之后抗生素就不滥用了吗?无非是药店卖得少，医院还是抗生素滥用。关键在于医生如何临床合理用药，最关键的是这个问题。

　　杨莉：我觉得看病贵应该从两方面来理解，一方面像金老师说的医疗费用感觉很贵，这其中药品不是最厉害的，最厉害的是医疗器械的费用特别贵。关节、支架方面的费用比药品价格高得多。另外从支付方面来说，实际看病贵和个人的支付能力有关系。在英国那些国家看病照样很贵，为什么没有这种说法觉得看病贵，不是自己掏腰包，只需要六个多英镑的就诊费，国家卫生体系已经给付了钱，保险给付了钱，医疗保障起了很大作用。

　　我们国家城镇城镇常住人口大概是5.6亿人，实际上参加基本医疗保险的只有1.5亿，参加公费医疗的六千万，大部分城镇居民现在没有医疗保险，看病全部要自己掏腰包。参加商业医疗保险的人非常少，自己掏腰包看病当然就觉得贵。

　　农村有7.4亿农民，实现的新农合有三年多，截止到去年底参加新农合的人有4.1亿，覆盖面还是挺广的，国家现在大力推进新农合的落实，实际上农民得了大病特别是重病之后也是很难承受，新农合的报销比例很低只有20%几可以报，70%多还是要由自己掏腰包。看病贵主要是结合这两方面，一方面医药费不合理的方面多了，另外一方面如果自己掏腰包的话感觉贵，如果保险付费的话，就不会这么高了。

　　主持人：解决的办法一个是医生的合理用药，我们有没有这方面的数据?在医生用药上大概让患者多支付了多少钱，有这个统计吗?

　　杨莉：只能说是估算，发改委做过一个调查，单从药品这块来说，如果药品零售价格是一百块钱的话，药厂增加30块钱，流通渠道就占了20块钱，另外50块钱由医院得，这30块钱里面属于医院正常加价，另外25块钱属于医生的回扣。这部分都是不合理用药，还有医生灰色收入的那一块，这样算下来的比例是相当高的，数目相当惊人。我大致查了一下去年国内卫生总费用中药品费用大概占了三千三百多亿，包括门诊的，住院、零售药店的，零售药店的比例是20%多，两千多亿是门诊住院的费用，按照发改委的比例分摊的话，不合理用药的成分达到五百多亿，数目是非常惊人的。

　　主持人：药物经济学对于今天给老百姓提供的建议来说有什么意义?

　　杨莉：解决看病贵从医疗费用的角度要降低不合理的医药费，有些医疗费用增长是合理的，随着科技的发展医疗技术不断提高，加上人们对于卫生的需求不断提高，医疗费用高于GDP的比例，它的涨幅实际某些部分是合理的，但是不合理的部分就是由于流通环节造成的，由所谓医生的回扣造成的，还有药品的价格定得过高。从这个方面我们要降低不合理的医疗费用，一方面是在定价方面可以做，怎么合理定价，另外是不是要缩减流通渠道，比如现在北京试行的国家零差价用药，统一配送，中间的流通环节还有怎么指导医生合理用药，采用处方药反馈的形式，或者是制订医院的处方级指导医生合理用药。

　　另外一方面从扩大医疗保障的覆盖面来说，我们国家推行城镇居民的基本医疗保险，把城镇居民基本包括进来了，另外农村随着新农合目标人群的扩大，今年达到80%的覆盖，农民也多多少少有了保障，比原来有所提高。另外加强医疗救助方面的力度，对于城镇和农村的低收入人群连基本的生活保障都达不到，更谈不上看病吃药，如果城镇这块加上的话，从扩大保险覆盖面上多做一些工作，可能会逐渐减少大家目前的怨言。

　　主持人：药物经济学评价中心应该说也参与或者说尝试在医院里进行调查或者改进的方法，您认为之前做的这些工作对于医院现在的用药有指导作用吗?

　　普明辉：作用还是有的，实际上药物经济学的概念主要是针对于国家的药品价格，或者是国家整个医疗保险，如何在保险目录中提高报销的比率和选用什么样的药品进入医保目录，更多的是为这个来服务的。它的益处可能是因为这些方面的政策实施，利益能够显现出来，包括药品在注册之前无论是从企业的角度来讲还是从政府的角度来讲，应该有药物经济学评价的方法在里面。作为一个研发企业，通过药物经济学研究，有可能不研究这个药品，有可能创造出来的价值并不像我预期所想象的那样。作为政府来说，批不批药也有参考价值。 如果药品批出来以后，还是跟原来一样，没有太大的临床效用的改进。这样的话，首先可以从源头杜绝原来药品换了包装，换了剂型就成了新药，以另外一个面貌出来，不可能出现这种问题。

　　药物经济学在国际上来说，它最终的使用客户是政府，主要是指专门药品定价、保险、研发机构，包括针对药厂、企业。作为医生来说是享受这个结果，当医生拿到这个药品的时候已经享受了科学所达到的结果，拿到的药在这个时段或者在这个范围是合理的，剩下的就是另外一块我们做的是处方级。什么叫处方级?实际上就是从疾病入手制定临床用药的手册，根据什么样的疾病用什么药，用这个规范临床医生的合理用药。这两者一配套，自然而然能从一些方面让临床用药合理，同时患者能够得到很好的结果。就象患者提到的问题一样，让患者了解药品经济学的东西，或者患者用药品经济学的东西比较，这个太难了，无疑把国内的患者培养成专家。我们希望做出来的东西能够得到相关政府的支持，同时由政策上予以实施，大家通过政策成为科学的受益者。

　　我们曾经和有关部门做过几个研究，包括有糖尿病的，精神病药物的，泌尿系的，根据初步的结果还在研讨的过程当中。精神病药物这块如果说按照研究结果能够最后得以在政策上施行，我想在这方面的费用上对于患者来说，对于国家来说都是双向的节省。 主持人：按照您刚刚说的，如果医生能很规范的去执行的话，有可能像现在的阑尾炎，大概的价格就是固定的数字。这类治疗精神病的，大概用药的整个费用差不多有一个固定的数字。

　　普明辉：但是不是一个一定值，不能固定说这个疾病是多少钱，很多疾病有并发症，只能说是一个大概的范围。比如我是一个糖尿病患者，当医生给我处方之后，我在选择药物的时候，根据这些结果可能不用很昂贵的药，可能用点便宜的药，对于国家的财政支出、药物支出也节省了费用。节省出来的费用能让更多的患者或者更急需的患者，为他们所用，这样才能达到合理。当然这两个方法不是一定解决国内看病难看病贵的问题，但是能作为解决看病难看病贵，配合国家出台药物政策，作为一个基础政策和科学上的支持。作为判断药物是不是该用，尤其在医患关系比较紧张，有人说医院补偿不够，比如处方级药物的大力使用，可能不会出现这些问题，或者说间接解决了这些问题。

　　我看国内很多相关的报道，总体感觉来说头痛医头脚痛医脚，这是综合性的，不是某一家能够解决这个问题，需要大家群策群力，共同讨论，把一些新的科学技术融入进去，把原来我们一些凭经验的东西逐步向技术化、量化靠近，那么可能会解决得更好。

　　主持人：但是您刚刚说的，我们这个药物经济学对于国家价格制订的部门会有意义，最近这两天网上有网友激烈讨论一个问题，发改委降价已经降了20多次，最初这个价格怎么制订的?当时没有很好引入药物经济学这个概念吗?

　　金有豫：发改委定价的情况是这样的：咱们国家的药品价格有两种情况，一种国家管要限定价格，一个是国家不管，价格放开。在医保目录的药品要管，医保目录以外的药品价格就不管。这个药品原来有价格了，再来管的话有一个原则，有一个优质优价的原则，合资药厂的价和国产药厂的价，人们觉得合资药厂的药好，国产药厂的药便宜点儿，国家管要把合资药厂的价格降下来。这两个价格定的合理不合理里面就有很多问题，尤其国内的仿制药。国外进来一个药，咱们国家没有，它要多少钱就卖多少钱，比如卖50块钱，我仿出来比它便宜 ，人家50块钱有很多研发因素在里面，我45块钱没投入什么，这个45块定的合理不合理?肯定不合理。现在发改委把这类药品的价格往下压。

　　药品贵的原因有两个大原因，一大原因就是不该用的药用了，或者应该用便宜的药而用了贵的药，这个是不合理用药。还有一个是药价本来就虚高，发改委前一段把虚高的价格压下来，但是没压下来多少，老百姓没有得到实惠。不管三七二十一来压，压的有人说像吃包子一样，皮薄的吃了也没肉，皮厚的再吃还没肉，大幅度的降价有的药厂没事，有的药厂苦了。如果某种药品不赚钱的话，就不生产了，一不生产之后老百姓就没药吃了，所以这个问题比较复杂。因些现在发改委调价是价格虚高的降下来，价格不是虚高的还要涨回去。有的药一百片才卖三块钱，发改委说不能涨涨价，其实这个药挺好的，不生产的话大夫就没得用，变成六块钱总比用那个贵药好得多。

　　所以药贵一个原因是药品不合理的定价，把它合理化，合理化包括有些药还得提高价格，不提高价格没得使。这是药价贵的一方面。另外一个原因，不应该用贵的药而用贵的药，没有一个规范化的东西。第三个原因，为什么不合理使用，不该用的药用了?我们国家有一个以药养医的传统，医院里面没有资金，没有经费，院长也挺着急。从哪儿来?从药物来。那个药该用30用50，该用50用80，不这么搞职工的工资开不出来。这个情况造成大夫昧良心开贵药，有大夫说我也不想开贵药，可是我的奖金工资跟这个挂钩，我不这么开的话，奖金没有了，工资可能也拿不到。这确实也是一个沉重的问题。

　　药价虚高的问题需要经过调查研究，发改委好好调查降下来，不要一刀切，该涨的应该涨，该降的应该降。内部医院以药养医国家想办法补上，剩下就是老百姓的合理用药。我们国家还没有一个规范化的东西。

　　主持人：药物经济学从一定程度上是配合国家大的方针政策。

　　金有豫：我待会儿讲一个具体问题你就理解了，现在对国家来说各方面都应该规范化，规范化以后步调一致，大夫也这么用，国家也这么管，就好办了。国外是谁管?保险公司管，你不按照这个来，大夫不按照这个开方下次不用你了，不按照这个开方我不给你钱。资本主义国家保险公司不能亏本，所以管得很严，咱们国家财政部管钱，卫生部管这个，医保管那个，管了半天药物价格贵了，第一倒霉的是老百姓自己掏钱，第二倒霉的还是国家。你不管的话，医保目录有这个药，大夫没人管就开，这个30块钱，那个50块钱，那我就开50那种，20块钱谁掏?医保掏。国家浪费了不少钱，老百姓也掏钱，这个就是没规范的问题。

　　世界卫生组织在发展国内家甚至在发达国家推行一个基本药物政策，本来叫基本药物目录，后来发现光目录不行，还有配套的东西，最后发现光有目录光有配套不行，国家没有政策也不行，所以每个国家推行要有一个国家基本药物政策。这个政策不是说某一个具体的政策，而是指大的概念，国家领导也好，要向老百姓承诺，保证国民能用上药，劣质药也不行，必须得保证质量，另外还要合理使用。世界卫生组织提出来，希望全世界都规范，我们国家始终没有出这个，刚开始有一个基本药物目录，后来没有配套的东西，光有目录。目录是有的，人家不用你的，国外保险公司不用你不给钱，我们没有这个制约的东西。合理使用药品国家得有配套的东西，配套的东西需要各方面来合作。

　　比如世界卫生组织有两条规定，一条是国家应该有一个治疗指南，你们国家有哪些病，搞一个疾病谱，可能西北哪个病多，西南哪个病多，沿海哪个病多，哪个病怎么诊断怎么治疗，不是光用药的问题。光管用药的话，医院给你瞎开化验单，老百姓还得扛，该用不该用?药管住了，上面也提倡药亏了从检查上面来补。从医院这方面，国家有一个基本的疾病谱，根据疾病谱制订一个标准治疗指南。

　　主持人：刚刚咱们也说了药物经济学对于国家很多政策的制订包括药品价格都是有很多的制约作用或者说一个参考的作用。杨博士能不能简单介绍一下药物经济学对于国家或者说您现在在研究的过程中对于哪些国家政策的实施产生影响?

　　杨莉：药物经济学有广义和狭义的概念，从广义上来理解凡是用经济学的理论和方法来研究药品市场种种的行为，供方、需方、保险方等等很宏观的都是属于药物经济学的范畴。从狭义来说，药物经济学只是一种评价方法，怎么评价这个治疗方案这个药品，这个诊断技术到底是好还是不好。它比以往的临床实验的优点是能够把药物治疗的成本和它的效果以及安全性综合起来进行考量，不光是原来做实验只是考虑它的疗效怎么样、安全性怎么样，而经济学是一个综合的考量，把成本的因素和效果的因素结合起来，还包括人的效用指标还有生? 两方综合起来。

　　评估的基础就是把成本和效果结合起来，在国外运用最广的是在药品的定价，药品定价包括药厂的定价，国外很多药厂大概75%进行新药研发时，会对市场前景做一个估计，对于政府方面来说有些国家也是严格定价的，也用药物经济学的评价方法来定价。我们国家是按照成本加成定价的方式，药厂把自己的生产成本报上来，在发改委备案，发改委不知道报上来的成本是否是真实的成本。国外把这个药品的评价方法广泛运用到药品定价中。另外，比如糖尿病，在实行保险的国家，对于同一类的药物都是按二甲双胍类的药物制订一个参考价格，保险公司照参考价格给医院，而不是哪种药物按照你的实际零售价格，保险机构有权和医院进行谈判，可以协商价格，报销的价格有可能是低于药品参考价格，也是采取药物经济学的方法。比如这个药物要进入药品报销目录，可以把你和在目录里面同等的药品做一个评价，是高于这个药还是低于这个药，如果表现并不比药品目录上的药效果好，那我没必要用你这个药。

　　另外还有一个处方级，医生也没时间做药物评价，需要研究机构把经过严格科学的方法做出来的评价结果公布出来，提供给临床医生，提供给患者，告诉大家什么药综合考虑效果是比较优的。效果是一个长期的疗效，对于慢性病人来说，有可能伴随病人一生的质量。国外应用主要是在这些方面，这些经验我们国家可以借鉴，无论是在定价方面还是报销目录里面，另外医院的诊疗处方级也是很必须的。