骨肉瘤较好治疗方式是手术加化疗

　　记者：骨肉瘤的治疗方法有哪些?

　　张伟滨：现在标准的治疗模式是综合治疗——手术加化疗。

　　化疗又分为术前化疗和术后化疗，术前化疗有几个作用，第一能够帮助医生判断所用的化疗方案、化疗药物对这个病人有没有效果。因为到目前为止还有三分之 一的病人经过化疗和手术，最后还是控制不了肿瘤。非常重要的原因就是有一种特殊的肿瘤细胞能够耐药，任何的化疗药物用上后都不敏感，这样你就杀不死它;同 时耐药细胞还有一大特点，就是喜欢转移，它们会很快发生肺等远处转移，这样一来病人的治疗效果就非常差。

　　记者：术前做化疗的时候我们就能够判断出病人手术后的效果好不好?如果术前化疗效果不好，我们对这种病人就基本上没办法了吗?

　　张伟滨：有这方面的统计数据。我们可以看到有些病人化疗以后效果很好，原来很痛，甚至脚都伸不直，化疗两次以后不痛了，脚也能够伸直了，原来不能走 路，现在可以走路了，肿块明显缩小，那就是化疗有效的表现了。有些病人的肿瘤原来不是很大，但是一边化疗一边肿瘤还在长，那么这种病人的预后就不会太好。

　　我们现在有一个非常重要的检测方法，就是手术后将切下的肿瘤做病理切片分析，看肿瘤细胞的坏死率，如果一百个肿瘤细胞九十个以上都死掉了，这说明术前 化疗效果非常好，手术以后的化疗仍然用这个药。这样的病人五年生存率在90%以上，换句话说，骨肉瘤活下来的病人大多数都是这种对化疗敏感的。

　　如果肿瘤细胞坏死率不到90%，一般五年生存率不到60%，差距很明显，最近还有文献说这部分的病人五年生存率可能不到40%。

　　记者：骨肉瘤有没有保守治疗和手术治疗的区别?

　　张伟滨：对骨肉瘤来说没有保守治疗，都是百分之百需要手术的。以前尝试过单纯的化疗和放疗，效果都不好，所以手术是必须要做的。骨肉瘤的一个特点就是 对化疗的敏感度不算太好。骨头的结构密度比较高，药物进入骨头的渗透性不好，在骨头外面的时候药物浓度还很高，到骨头里面就很少，作用比较弱。已经形成的 肿瘤不能被化疗掉，只能缩小，缩小以后剩下的部分还需要手术切除。

　　术前化疗的另外一个作用就是把原来比较大的肿瘤缩小，这样有些病人原来只能截肢的，现在变得有保手、保腿的可能性了。

　　上个世纪八十年代前骨肉瘤的治疗中一般都没有化疗，甚至还对化疗存有争议。后来大量临床数据证明了化疗的有效性，骨肉瘤患者的五年生存率也从原来不到 20%提高到了60-70%。。目前通过对化疗药物不断筛选，现在已经固定下来有几个药对骨肉瘤化疗的比较肯定，而且化疗方案也比较固定。各个医生虽然有 不同的化疗方案，但几乎是差不多的，如能规范使用，疗效也基本相似。

　　但这是上世纪八、九十年代就已经达到的成果，近三十年来骨肉瘤患者的五年生存率没有进一步的提高，尽管出现了很多新的化疗药品，也有很多免疫治疗、生物治疗的方法，但都还不能提高骨肉瘤的生存率。

　　现在的研究有了一点曙光了，理念是通过诱导方法让一个不太成熟的骨肉瘤细胞，通过药物的干预变成一个比较成熟的细胞。刚才讲到在**逐渐分化的过程 中出现问题才导致了肿瘤，其实不管什么肿瘤，都是比较幼稚的细胞，早期还没有变坏，真正发育到一定程度它才变坏的。就像说我们讲小孩子不懂事，容易犯错 误，在犯了错误之后对他进行正确的引导和教育，让其知道什么是对的，什么是错的，一个犯了错误的人是可以变成一个比较好的人。细胞也一样，我们在它犯了错 误之后用一些方法引导它，让这个幼稚的肿瘤细胞变得成熟一点，细胞就稳定了，恶性的生物学行为发生改变了，肿瘤的恶性程度就会降低。

　　骨肉瘤治疗方面现在已经有了一些初步的成效，国外已经有药物在做临床试验了，国内还没有。这些药物中其实有些临床上一直在用，但是主要用于器官移植的病人用来抗排异，现在发现某些抗排异的药物有较强的诱导恶性肿瘤向好的方向分化的作用。

　　这是最近比较新的发现，但是还没有最终确定用在临床，因为还有很多问题。比如用多少剂量合适，抗排异的剂量用于肿瘤治疗恐怕是不够的，但剂量增加以后，又会面临安全性问题，有待临床进一步研究。

　　记者：骨肉瘤手术，哪些患者可以保肢?

　　张伟滨：一般来说，如果主要血管、神经都被肿瘤包住了，就没有保的价值了，没有血液循环肢体不会活，没有神经肢体不会动。

　　还有一种情况是肿瘤太大了，尽管对血管、神经影响都比较小，但是周围的软组织和皮肤都被肿瘤侵犯了，尽管有技术能把肿瘤都切掉，但切掉以后就剩下骨头、血管和神经，周围的肉和皮肤都没有了，这样保下来的肢体功能非常差，所以一般也不保。

　　以前发生骨折的病人我们也不建议保肢，因为骨折的部位等于肿瘤散开来了。但通过有效化疗，如能使肿瘤再次缩小，重新显现肿瘤的边界，这样的病人如能切除干净，病人的肢体我们照样可以保留下来。

　　在我这里四肢骨肉瘤的保肢率已能达到80%-90%以上，国内大多数地方骨肉瘤的保肢率不足50%。有时保肢手术对医生的技术要求非常高，比如血管和肿瘤离得非常近，需要血管分离技术，如果一不小心血管破了，血管重建失败的话，最后肢体也保不住的。

　　但是也有部分病人自己坚持要求把患腿锯掉，以为觉得截肢就能彻底、干净切除肿瘤，生命就安全了。确实保肢以后的局部肿瘤复发率肯定要比截肢高。具体高 多少，在每个医生的手里是不一样。有些医生做的骨肉瘤保肢术局部复发率达20%多，五个病人里就有一个复发，还有医生报道了一组数据，他的复发率达到 32%多，近三分之一的复发率，这显然有点难以接受了。所以，骨肉瘤的治疗要找有经验的骨肿瘤专科医生，我初步统计我们保肢手术的肿瘤复发率在5%左右。 一般大家普遍能接受的骨肉瘤保肢复发率应该是百分之十左右，国际上较好的数据是不到百分之五。

　　所以这其实是一个手术技术的问题，我们非常强调切除的理念是对肿瘤要毫不手软地切掉，只有将肿瘤广泛、彻底地切干净，复发率才会小，所谓的复发其实就 是肿瘤没切干净，切得范围太小了。因为软组织切除得越多，剩下的组织越少，重建肢体的难度就大了。有时候不是医生不想切，而是切了以后肉没有了，皮肤没有 了，手术后还要让病人的肢体功能恢复的好，这很难。所以手术时肿瘤就切得比较保守，这样肿瘤残留的机会就多了，复发也就多了。

　　因此，保肢手术对医生技术的挑战非常大，这个医生要有血管外科的技术，要有关节外科的技术，要有肿瘤切除的技术，还要有组织修复的技术，太多技术混合在一起，对医生的要求非常高。

　　记者：复发之后的凶险程度怎么样?复发之后还能怎样治疗?

　　张伟滨：复发的病人预后比不复发的病人要差很多。复发以后还是需要化疗和手术。复发肿瘤小的，通过局部肿瘤再切除的方式还可能使这个肢体保下来，但有时候复发范围太大，不得不选择截肢。