主持人：各位网友下午好，欢迎光临求医健康访谈间，今天的主题是直肠癌的防治，直肠癌是胃肠道中最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃和食管癌，占大肠癌的60%左右，发病高峰在40-50岁，30岁以下者占15%，并且现在媒体不断报道有因肠癌而早逝的英才，直肠癌的早期症状有哪些?如何进行治疗?治愈率有多大?为此求医网特邀北京协和医院肿瘤内科主任陈书长教授和北京协和医院肿瘤内科赵林博士做客求医健康访谈栏目，在线与网友交流关于直肠癌防治方面的问题，首先请老师跟各位网友打声招呼。

北京协和医院陈书长谈直肠癌的防治
 

　　陈书长：网友们大家好，今天和赵林大夫跟大家做一些关于直肠癌方面有关问题的解答。

　　先简单介绍一个概念，一般来讲，我们说的大肠包括结肠和直肠，从肿瘤内科分类来说，把结肠癌和直肠癌做一个肿瘤也叫大肠癌，大肠分几个段有阑尾、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。目前为止结肠和直肠发病基本上大致是4：6的比例。

　　从我们国家来看，大肠癌中，特别是直肠癌发病有上升趋势。目前国内的肿瘤发病是世界上发病率很高的，面临一个很严峻的现实，前一阵子国家公布了城镇的患病情况，肿瘤的发病率已经到第一位，超过了心脑血管疾病。大肠癌在男性肿瘤发病中占第四位，我们国家有一个特点，我们处在发展中的国家向发达国家转变的过程中，目前是发展国内家，但是肿瘤的发病形势的严峻在于我们既有发达国家的肿瘤方面的特点，也具有发展国内家的肿瘤方面的特点，这双重的肿瘤方面的特点使我们国家的发病率居高不下。

　　在发展国内家比较常见的是比如像肝癌(专题 访谈 咨询)、肺癌、胃癌，跟经济水平有一定的关系，但是发达国家常见乳腺癌、结直肠癌，而在国内两种肿瘤都居高不下，正往上攀升，肿瘤的发病趋势很严峻，值得政府、人民注意。现在大肠癌的发病率，在现在的肿瘤发病**是肺癌，其次是胃和肝癌，再其次是大肠癌，发病率逐渐升高，而且有年轻化的趋势。现在大肠癌发生跟哪些因素有关系，一般来讲，大肠癌发病是高脂肪饮食，另外肥胖，这些有相关的因素，同时还跟饮食中缺少粗纤维的食品有关。这些都是属于和大肠癌发病有一定关系的因素，另外烟和酒也占有一定的成分，主要是肥胖和高脂肪的饮食。

　　陈书长：有些大肠癌发病跟先天性的、多发性的结肠息肉有关系，大肠癌与大肠的慢性炎症也有一定关系，特别是溃疡性结肠炎，其发生大肠癌的危险比同年龄组人群高5-11倍。

　　直肠癌早期症状以及对网友问题的解答

　　主持人：刚才陈主任给我们介绍了大肠癌现在的发病趋势和发病情况，现在请赵林博士给大家介绍一下直肠癌早期有哪些症状?

　　赵林：各位网友大家好，非常高兴今天做客求医健康访谈间，关于直肠癌现在在国内的发病率是不断上升的。从上海城市来说，目前成为第三大肿瘤(专题 访谈 咨询)，还有继续上升的趋势。到底在什么情况下应该警惕，是不是有直肠癌，直肠癌到底有哪些症状呢?

　　首先最常见的症状就是便血，它和痔疮的便血非常相象，经常是便后便纸上有血，这个时候特别注意，要去医院检查，因为很多人有痔疮的问题，痔疮的症状和这个非常相似，所以这个时候如果到了医院以后，由医生来做肛门的检查或者做一个简单的肛镜，对直肠癌诊断是非常有价值的。另外有的时候对严重的病人来说，可能会有一个大便不通的表现或者我们叫大便习惯的改变，包括大便可以变细，另外比如大便的习惯改变，比如原来一天一次大便，后来没有什么原因变成一天好几次大便或者好几天一次大便，这个时候要小心警惕有没有直肠癌的问题。另外有疼痛的问题，对直肠癌来说腹痛不是非常常见，对晚期直肠癌患者，有的时候因为侵犯了周围的脏器，包括前列腺或者侵犯了周围的骶骨可能有疼痛或者排尿疼痛的症状，这个时候大家都要警惕直肠癌的问题。

　　主持人：现在有网友想问一下，他经常肚子疼痛，并且拉肚子，请问这是怎么回事，与直肠癌有没有关系?

　　陈书长：这个问题说得比较泛泛了，我想他应该先做一下检查，因为腹痛和腹泻是很模糊的症状，很泛泛的症状，没法进一步的定位，应该做一个检查，另外想问一下是长期腹泻还是间断性腹泻，另外大便是什么形状的，是脓血便还是一般的大便。

　　还有他除了腹泻以外，还有没有别的症状，比如消瘦，比如低热，如果什么都没有，就是单纯的腹泻，他应该从几方面检查一下，第一方面主要做血和大便的常规，大便常规有没有潜血，有没有红血球和白血球，有没有寄生虫，另外有些寄生虫的疾病也可以引起腹泻，时间比较长的。如果没有这方面，我想他应该注意一下肚子疼在什么部位，如果在上腹伴有疼，要注意胃，做一个B超，看看胆囊情况，另外做B超看胰腺的情况，看看有没有慢性的胰腺炎，还有长期的慢性胃炎都可以引起长期腹泻。

　　中腹疼注意小肠有什么毛病，小肠需要检查的范围比较多了，目前协和消化科有一种胶囊内镜，是像胶囊那么大小的，有微型摄像机带着胶卷，吞进去进十二指肠，到小肠，到大肠，能明显把病变照下来，我们医院的消化科可以做这样的检查。如果不做这样的检查，可以做小肠钡餐造影，了解病变在肠道内还是肠道外，病变是什么性质，比如是结核还是小肠多发性息肉等等。

　　下面就属于结直肠的毛病，一般来讲结直肠的毛病，可以做结肠镜的检查。可以看出到底病人是炎症还是肿瘤，还是慢性感染，还是免疫性的疾病，很多疾病比如说结肠炎都有可能引起腹泻。还有一种情况，什么原因都查不出来可能是功能性失调，多半跟劳累，工作紧张这方面有关系，这种情况下，有些人就表现在腹疼和腹泻、消瘦，跟精神方面的因素，工作劳累比较大也有一定的关系，这个时候适当进行休息，调整生活，放慢节奏，减轻压力，甚至可以吃一些调整的药来减轻腹泻，腹疼是很复杂的，建议到消化科仔细看一看，不要一腹疼就怀疑上肿瘤。

　　网友：有偶尔的便血，我有混合痔，打咯，冬天经常腹泻，是否需要去做肠镜?

　　赵林：建议这位患者做一个直肠镜，因为直肠镜给病人带来的痛苦很轻微的，很容易看出是什么，避免延误治疗，把病搞清楚以后，病人的心情会放松。这位网友反复的腹泻，而且季节性比较强，应该来说不是肿瘤的症状，建议多查大便的潜血，如果是阳性的话，建议做结肠镜。

　　陈书长：岁数大的人，常认为自己就是痔疮便血，不注意，结果转成很晚的直肠癌，最后就失去了较好的治疗时期。

　　主持人：刚才两位谈到了直肠癌的发病因素，有很多网友特别关心，比如说他们自己有肠炎或者痔疮，这样的疾病会不会转化成直肠癌呢，机率有多大?

　　陈书长：一般讲，看什么肠炎，如果是溃疡结肠炎，反复的慢性炎症，这是特殊的疾病或者这方面问题持续时间比较长，有可能在慢性炎症的基础上转成结肠癌，但是这种情况比率是比较低的。一般来讲，偶尔的腹泻，不会向肿瘤转化。痔疮一般是不向直肠癌转化的。

　　主持人：痔疮一般不会转成直肠癌。

　　网友：肠息肉这种疾病是不是能发展成肠癌?

　　陈书长：息肉和癌不是一回事，但是有一种病结肠多发性息肉，一般是家族性的，这种病人遗传性的多发息肉可以转成直肠癌。另外息肉是慢性疾病，长期的息肉有可能由于息肉细胞发生突变而恶变，有这个可能性，但是机率不高。但是如果息肉在做肠镜的时候发现了，一般大夫习惯把息肉摘除。

　　主持人：机率一般有多大?

　　陈书长：这一般比较小。所以不是一发现息肉就变成癌症，不是这个意思。

　　网友：我3岁起就经常阑尾处疼痛，一直持续到20多岁，最后做了阑尾炎，现在仍然在那里痛，怎么都无法治愈，拍片发现肠道里有气体，痛时不拉稀，一般感到心情不好的时候，就比较疼，喝霍香正气液然后睡一觉就好了，现在有的医生认为我的肠道可能有肿瘤，建议我做肠镜检查，我又不愿意，请问可不可以?

　　赵林：如果这位病人的疼痛部位一直在右下腹，而且已经持续了好多年了，如果这个情况没有进展，大便没有明显的变化，没有明显的消瘦，首先不考虑是恶性的疾病，因为恶性疾病一般来说很少能保持这么长时间的。第二，这位患者痛的时候，肠道里充满了气体，这个时候可能病情有新的变化，如果仅仅是气体不好说了。如果患者在做自己讨厌的事或者紧张就痛，有肠道易激惹综合症的可能，这种疾病可以表现为腹痛，腹泻，或便秘，这位病人应该到消化科找消化科的医生做正规的诊断和治疗。关键肠镜的问题，如果病人对疾病觉得很担心的话，我建议他还是做一下，如果确实没有问题的话，也比较放心。

　　陈书长：可以先做消化道造影，这方面比较没有痛苦。

　　诊断直肠癌需要做哪些检查?

　　网友：我从4年前开始有便血了，大概一年一次，但是今年突然增多了，又没有便秘，也没有拉肚子，这个需不需要到医院去检查一下，这是什么原因?

　　陈书长：这位网友说的症状不是特别详细，但是我建议你只要你有便血，而且已经有一年，应该不是一次，还是多次，不管怎么着，你有便血毛病，应该到医院详细查一下，不要忽视，因为很多肿瘤(专题 访谈 咨询)的早期原则上是可以治愈的。

　　主持人：刚才赵林博士谈到了直肠癌的表现，现在想问一下直肠癌一般在医院里需要做哪些检查呢，您刚才提到的有直肠镜。

　　赵林：如果是确诊的直肠癌的话，一般建议病人在治疗前做一个明确的分期，分期对于直肠癌的治疗非常重要，目前直肠癌的治疗发展比较快，特别是一个新辅助放化疗的概念，病人在手术之前做一个明确的分期，对病人制定下一步综合治疗的方案非常有利。关于分期，一般建议他首先要做活检，明确诊断，第二建议做超声直肠镜，可以看出肿瘤侵犯的程度和周围的淋巴结，另外建议他做腹部和盆腔的CT，可以了解肝脏转移的问题，如果条件许可的话，建议病人是否能做直肠的核磁。

　　主持人：如果没有明确诊断，他出现便血的症状或者拉肚子的症状，这样的话，需要做哪些检查?

　　赵林：肠癌最重要的症状是便血和大便习惯的改变，但是有便血和大便习惯的改变不一定是肠癌，包括便血的病人曾经碰到过很严重的便血病人实际上就是肠道的息肉，出现这个问题以后，还是建议网友到医院去做一些检查，比较简单的检查就像刚才提到的特别重视大便常规潜血检查，而且反复多次检查，如果多次大便潜血都是阳性的话，一般来说提示恶性疾病的可能性会高一点。还有一个肠镜，现在肠镜的技术发展越来越快，如果有条件许可的话，建议还是做一个肠镜，这样在直视下，还是比钡灌肠清晰，而且准确度高一些。

　　主持人：经常听说的直肠指诊，在临床上做诊断什么来用?

　　陈书长：肛门指诊是最简单最直接的办法也是最容易操作的，主要是用来判断直肠癌，一般来讲因为手指头到达的范围从肛门缘开始算起，能达五公分到八公分见，如果出现明显的肿物，这是很简单的诊断方法，所以医生在做的时候，病人不要排斥，这是很简单，很实用的方法。

　　直肠癌包括哪些治疗手段以及新进展?

　　主持人：刚才两位谈到了很多直肠癌的前期症状，比如便血还有大便形状的改变，需要广大网友注意这些方面。现在谈一下直肠癌的治疗，首先请陈主任介绍一下现在临床上直肠癌有哪些治疗手段?

　　陈书长：肿瘤治疗现在从国际的趋势来说，综合治疗是肿瘤(专题 访谈 咨询)治疗的一个大势所趋，也是病人呼吁最多的治疗模式，这种模式在国内已经开始推广起来了，但是综合治疗在有些地区和有些病人不太了解，肿瘤的综合治疗包括手术、放疗、化疗、生物治疗、物理治疗，这五种治疗方式综合起来，对病人进行治疗叫肿瘤的综合治疗，缺一不可，但是并不是每一种肿瘤都需要这五种治疗模式一块实行，而是不同肿瘤需要几种来结合。 结直肠癌，大肠癌来说主要有几个方面，一个主要是手术，第二化疗，第三是放疗。这三种治疗模式是结直肠癌的主要治疗模式。

　　陈书长：我们一般讲手术是直肠癌患者重要的治疗方法，一部分病人手术之后进行辅助的化疗和放疗，可以减少复发转移，获得很长生存期，少部分病人甚至可以达到治愈。直肠癌包括手术、放疗、化疗三种治疗的手段。

　　主持人：在临床上是不是直肠癌的方法优选是手术呢?

　　陈书长：如果是比较早期的，一般来讲只要在结肠癌没有出现转移的情况下，一般来讲优选是手术，即使出现转移了，有些病人比如有些出血比较严重或者出现了肠梗阻，也需要进行手术，叫姑息手术，手术在结肠癌治疗过程中是很重要治疗方法，剩下就是化疗和放疗。

　　请网友注意，在中下段的直肠癌确诊手术之后，必须要先辅助的放疗，这个往往是很多病人或者是一些基层医院不太重视或者没有条件的，不是单纯化疗就可以的。因为中下段的直肠没有腹膜的覆盖，在腹膜的外面，而且肿瘤容易突破肌层，直接到了直肠周围的结缔组织中去，再通过血液很容易就转移到肝脏、肺脏，出现肝脏和肺的转移后，病人的生存期会明显缩短，对于中下段直肠癌患者术后进行放疗、化疗，尤其是放疗比较重要。

　　主持人：两位谈到了放化疗的副作用和处理方法，想问一下陈主任在现在直肠癌的治疗上，刚才您也谈到了化疗方面的进展，在这方面有没有新的动向或者临床上有没有新的突破对直肠癌的治疗。

　　陈书长：目前为止，现在国外有两种新药对结直肠癌，就是刚才介绍的靶向治疗，一种是阿瓦斯汀，一种是爱必妥，这两种药物一个是血管内皮生长因子的单克隆抗体，一个是表皮生长因子受体的单克隆抗体，这两种药物和化疗并用，明显提高晚期的结直肠癌的病人有效率和疾病稳定期，平均每一种药能够使晚期的结直肠癌病人生命期平均延长3-5月。目前为止，晚期结直肠癌，所谓晚期是指复发转移的结直肠癌，经过先进的积极的靶向治疗，生命期能够平均延长至30个月左右，过去5-氟尿密啶和四氢叶酸钙，平均的生存期只有10个月左右，最近5年到10年有几种新的化疗药物出现，这种化疗一种叫草酸铂，一个叫希罗达，还有开普拓，使辅助治疗和晚期结肠癌治疗又能延长，如果加上刚才说的靶向治疗，病人又能延长半年、十个月以上，使晚期病人的生存期目前来说中数生存期能够提高30个月。这个是一个很大的突破。当然晚期结肠癌病人目前来讲不能治愈，经过以后一段时间的医学的发展，开发出新的药物，也许有可能有一天对晚期病人有治愈的可能，将来等进一步的医学和药物学的开发和生物医学的发展，开发出新药能够达到目的，我想将来会有发展的。

　　主持人：这些新的靶向治疗药物费用比较高。

　　陈书长：费用比较高，目前为止没有在国内正式上市，因为在美国和欧洲获得批准，列为临床的标准治疗方法，我们有些病人在国外或者香港能买到药，我们医院也用了一部分这样的病例，就像刚才说的效果确实不错。

　　直肠癌在什么情况下需要放化疗?

　　主持人：刚才陈主任介绍了直肠癌的治疗方法，临床有哪些，现在请赵林博士介绍一下直肠癌在什么情况下需要用到放疗和化疗呢?

　　赵林：直肠癌的放疗和化疗分为辅助治疗和新辅助治疗，新辅助治疗实际上就是术前进行放化疗，辅助治疗的概念就是术后进行放化疗，目前对于直肠癌来说，对于肿瘤侵透肌层或淋巴结阳性的患者建议在手术之前做新辅助的化疗和放疗，现在国际上的趋势是主张放化疗同时进行的。 对于先做了手术的病人，如果是一个淋巴结阳性的病人，建议术后也要进行辅助的放化疗，对于没有淋巴结阳性的病人，存在了高危因素，比如侵到了浆膜外，淋巴结清扫数目没有达到6个，或者是有脉管癌栓或者年纪比较轻的病人，这样的病人也要建议他在术后进行辅助的放化疗。

　　主持人：刚才两位谈到了直肠癌在什么情况下会用到放疗和化疗，大家都知道放疗和化疗在临床上会造成对人体正常细胞或者器官造成一些损害，直肠癌在进行放化疗时需要注意哪些方面呢?

　　陈书长：因为放疗是一种双刃剑，所谓双刃剑就是它放疗、化疗没有选择你是肿瘤细胞还是非肿瘤细胞的辨别能力，是同时杀灭正常和异常的，由于肿瘤细胞增值周期比正常细胞时间长，所以利用正常细胞恢复比较快，利用时间差把肿瘤细胞杀到最低点，一般我们采用的方式都是这种方式。

　　但是目前治疗已经发展成靶向治疗，比如在结肠癌治疗方面，我们有阿瓦斯汀，是单克隆抗体，具有靶向作用，能对肿瘤血管内皮生长因子进行封闭，使生长信号难以传达，而且使新生血管不容易形成。另外肿瘤细胞表面有生长因子，还有一种药物是表皮生长因子受体的单克隆抗体，能通过和表皮因子受体结合，遏制肿瘤的增殖。这种叫靶向治疗的药物，包括目前用于肺癌的易瑞莎，还有类似的埃罗替尼，这些药物都有靶向治疗的作用，目前化疗加上靶向治疗从原来的不分选择性的杀灭正常异常细胞到有选择的治疗，也是治疗方面的飞跃。

　　因为放疗、化疗对直肠癌有强烈的副作用，消化道反应，另外出现口腔的黏膜炎症，如果胃肠道的腹泻疼痛，另外肝功能的影响，转氨酶上升，还有关于造血系统的影响，主要对血像，包括白细胞，血小板和血红蛋白有影响，要降低，这都是化疗的影响。

　　因为放疗是局部的，全身引起的反应不太大，局部的反应比较重，病人在放疗中出现结肠方面的综合症，经常发现有便秘，大便次数增多，而且老有便秘感，另外排出黏液，放疗经过一段时间，大概几个月之后逐渐减轻，大家不要畏惧放化疗的副作用而不敢治疗，因为治疗本身对病人来说明显是利大于弊的，对病人有明显的益处，对这些治疗，从医生来讲尽力想办法减轻这些副作用，但是病人要积极配合治疗。

　　主持人：临床上有哪些手段可以减轻放疗和化疗的作用，请赵林博士介绍一下。

　　赵林：放化疗最常见的副作用一个是胃肠道反应，包括恶心、呕吐，现在有很好的止吐的药物，5-羟色胺拮抗剂，用这样的药物，可以明显减轻病人的恶心、呕吐症状;另外就是大部分病人在放化疗期间都会出现骨髓遏制，包括白细胞的下降，个别患者会出现血红蛋白或者血小板的下降，对于白细胞下降来说，现在有很好的粒细胞集落刺激因子，对于血小板的下降，现在有白介素11的治疗。其他的不良反应要根据病人的具体情况。

　　临床中直肠癌手术有哪几种?

　　网友：在距离肛缘4厘米处，直肠后壁12点位3厘米×3厘米的肿瘤(专题 访谈 咨询)，在手术时能否保肛，如果保肛复发率有多高，复发后能否再次做切除手术?

　　陈书长：这个问题比较复杂。现在主要的问题是肿瘤是距肛缘还是齿状线4cm，因为肛缘到齿状线还有1-2cm。 如果距离肛缘四公分，可先进行新辅助放化疗，试一试。就是在手术之前做化疗和放疗，如果病变缩小比较明显，有可能能够从不能保肛到能保肛。因为做造瘘，生活不方便，影响生活质量，保肛之后，生活质量有明显的提高，无论怎么着，这个病人应该试试做新辅助放化疗，保肛有这个可能性，但是仅仅是可能，还是比较困难。

　　主持人：刚才陈主任提到了保肛手术，能否介绍一下在临床中直肠癌手术有哪几种?

　　陈书长：一般我们讲直肠全系膜切除，是通行的方式，可以用腹腔镜进行治疗，自从采用了吻合器之后，结直肠癌手术提供了很大的方便性和便捷性，手术以后并发症明显减低。

　　主持人：刚才两位提到了姑息性手术，姑息性手术是不是应用在比较晚期的患者，请赵林博士介绍一下姑息性手术具体的情况。

　　赵林：在直肠癌如果能够通过手术得到比较完全的切除，这个手术就叫治疗性手术，如果达不到完全的切除的话，就叫姑息性手术手术，姑息手术手术有两种情况，一种是病人当时已经出现了远处的转移，但是局部出现了内科情况不容易控制的梗阻或者出血的时候，这个病人还是有姑息手术手术的价值，另外病人局部的分期太晚，虽然想争取手术，但是局部没法切净，这个时候也叫姑息性手术切除，如果对姑息性手术切除来说，看手术的目的，如果是为了缓解病人的急症，姑息性手术还是非常积极的，如果说这个病人当时没有急迫的情况，病人在争取放化疗基础上，在肿瘤达到一定缓解的时候，再争取二次手术可能更好。