记者：今天我们非常荣幸采访了上海仁济医院 心内科毛家亮教授。毛教授，您好。首先我想请毛教授举哥病例说说有关感染性心内膜炎的手术治疗?

毛家亮教授

　　毛家亮教授：好的，前段时间我们医院来了一名患者。他的病况是这样的。

　　患者男性，66岁，主因“活动后喘憋5年，不能平卧伴体重下降3个月”入院。患者9年前因“高血压肾损害”行肾移植术，长期服用骁悉、环孢素和激素进行抗排斥治疗。5年前开始出现劳累后喘憋症状，休息后可缓解，查体发现二尖瓣听诊区杂音，未行特殊诊疗。3月余前患者患“感冒”，持续时间近两月，有咳嗽，无发热，同时出现喘憋症状加重，并出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸症状，2天前来我院急诊就诊，现为进一步诊治收入我科。患者自发病以来明显消瘦，体重减轻。双肺陈旧性肺结核50余年;血压升高20余年，最高220/140mmHg。

　　体格检查：T36.2℃，P100次/分，R20次/分，血压110/50mmHg。一般状况差，发育正常，营养差，皮肤无瘀点，无黄染，头颅及器官无异常，胸廓无畸形，胸式呼吸存在，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤对称，无增强或减弱，未及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音。双肺底可闻及散在湿罗音。心前区无异常隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧约2.0cm，心界左大，心率100次/分，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，向心底部放射，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，未触及震颤。右下腹可见20cm长之手术瘢痕，肝脾未触及，双下肢无水肿。右腕部可见粗大动静脉瘘管并可触及震颤。病理征阴性。

　　实验室指标：

　　血常规示WBC9.62×109/L，Hb96.9g/L，PLT267.9×109/L。

　　生化指标：ALT9U/L，AST16U/L，LDH411U/L，ALB31.7g/L，CK31U/L，BUN 7.51mmol/L，Crea 69umol/L，TBIL 17.3umol/L，DBIL 7.3umol/L。

　　三次血培养均无细菌生长。

　　心电图示窦性心动过速，左室高电压，Ⅰ，avL, V6导联ST-T异常。

　　胸片示心影扩大，肺血增多，肺纹理粗重。

　　超声心动示升主动脉增宽，肺动脉内径正常。左房扩大，左室室壁增厚，二尖瓣毛糙，增厚，回声增强，前叶可见强回声团块附着0.6×0.3cm，0.3×0.3cm强回声团块，部分随心动周期舞动，余瓣膜结构及启闭未见明显异常。多谱勒示二尖瓣重度返流，主动脉瓣重度返流。

　　胸部CT示双侧胸腔积液，肺部炎症。

　　患者入院诊断为

　　1、亚急性感染性心内膜炎， 主动脉瓣关闭不全(重度)，二尖瓣关闭不全(重度)，心界左大，窦性心律，心功能IV级(NYHA分级);

　　2、右肺感染;

　　3、高血压病(3级，极高危);

　　4、肾移植术后;

　　5、陈旧性肺结核。

　　入院后治疗情况：马斯平抗炎，服用地高辛及速尿治疗，积极内科治疗下患者病情每况愈下，心衰症状加重，体重继续下降，全身呈衰竭状况，入院后2周查血常规示Hb63g/L，Bun21.7/L, TBIL29.0umol/L,DBIL10.5umol/L，胸片示双肺门呈蝴蝶影，肺纹理加重。

　　手术治疗：患者于入院第20天行感染病灶清除，二尖瓣+主动脉瓣置换术，术中见主动脉瓣右冠瓣瓣膜穿孔，瓣叶赘生物形成，二尖瓣心室面较大赘生物，累及乳头肌，切除自体瓣膜，置换生物瓣。手术时间3h45min，体外循环时间119 min，主动脉阻断74min。术后恢复过程顺利，术后应用万古霉素+舒普深抗感染，瓣膜组织细菌学回报为屎肠球菌，对万古霉素敏感，继续抗菌素治疗，术后复查血培养阴性，复查超声示生物瓣膜功能良好，肾功能正常，抗菌素应用5周后痊愈出院。