乳腺X摄影和乳房的早预防早诊断

　　李洁：大家上午好。很高兴在十月份爱乳月参加GE医疗为我们组织的这个关爱乳房的活动，和大家聊一下乳腺X摄影和乳房的早预防早诊断。乳房的早预防早治疗虽然是很小的部分，但是它也是很重要的部分。下面在发现治疗和诊断这方面给大家介绍一下。让大家了解一下乳腺癌的知识和X射线的知识。把其中遇到的问题告诉大家。我介绍的内容一个什么是乳腺自查?第二个是X线摄影的价值在哪里?第三个X线乳腺自查的意义是什么?

　　什么是X线摄影?它不同于传统的X线，它属于钼靶摄影的技术。新的技术还有铑钯技术。再一个就是普通的X线摄影，另外一个它是专门设计用于乳腺检查的机器，它主要的目的是发现早期的乳腺癌。在谈到乳腺X线摄影里，我们势必会涉及到传统的胶片的X线射影和限量的数字化射影的问题。我会给大家提到。

　　乳腺癌的发病率越来越高了。刚才也提到发现乳腺癌的早期诊断方法有那么几种，首先是X线射影，还有乳腺的自我检查;另外就是临床医生的专业出诊的临床性检查，同时还有超声。刚才欧阳教授也讲到初诊和临床检查对于发现早期的乳腺癌的价值是有证据来证明它是可以降低乳腺癌的死亡率的。而超声在治愈乳腺癌上也有它的优势，它筛查乳腺癌的价值正被应用大盘临床实验研究当中。乳腺X线摄影现在是单独被使用和证实的降低乳腺癌死亡率的检查方法，目前也是乳腺筛查的一个优选的重要方法。下面给大家讲几个乳腺癌X射线已经开展和证实的临床研究结果。

　　在美国、瑞典和荷兰，他们进行了上万人的临床实验的研究结果表明，进行乳腺X线射影可以使乳腺癌的死亡率降低。幅度最大的就是瑞典进行的双郡实验，它在7 万多人的人群中进行每两个乳腺癌病人的检查，结果表明在8年、11年和14年以后，乳腺癌的死亡率下降了30%的现象，这是非常乐观的。乳腺癌X线射影是目前单独被证实的能够降低死亡率的方法。

　　为什么会这样呢?我们知道乳腺癌从细胞学上发生癌变到局部发生一个小的肿块到被我们人类所察觉，出现症状给我们一个警示信号一般经历一年到几年的时间。如果一旦到出现了症状我们才能够发现，这已经不是早期了。而X线射影最大的价值是在我们出现这个症状，查到病变之前能够通过以下的方法来发现它，这就是在亚临床期间可以检测到的乳腺癌。

　　我们来看这个病例，这是一个参加体检的一个妇女。我们在片子上，发现了有一小块钙化，我们知道钙化在早期乳腺癌中非常重要，导致乳腺癌的一个重要的表现就是有这个微小的钙化。大概共有10%的乳腺癌是由于钙化而被发现的。这个钙化是一个非常小的而且非常不规则的钙化。，是那种大小形态非常的不规则，密度也不均匀的小钙化，根据我们放射科的知识，它这种还是有乳腺癌的可能性的。

　　在这种情况下我们会建议她进行活检，活检是一个最终的检查方法。我们通过仪器来指引外科医生到钙化的位置，然后把这个钙化成功地切下来，这是一个标本的照相。我们看到这个钙化切下来了，通过检查我们发现它是一个原位癌，原位癌是乳腺癌在发展之前属于脂肪期的乳腺癌，愈后的效果非常好。

　　患者是一个55岁的女性，她是一侧的乳腺已经得过乳腺癌，切除并进行了常规的复查。在第六面我们就发现了她的剩余的那侧乳腺有一个小的密度很大的东西，大约有5个毫米左右。但是它的样子不是特别好，是一个很模糊的不均匀的形态，我们就觉得这是一个可疑的病变，它有可能是一个小的病灶。这个病人经过一年多以后才获得肿瘤学的证实，它确实是乳腺癌。当临床已经摸到乳腺的肿块以后再来照相，肿块已经达到了2个公分这样一个明显的尺寸，实际上所触及的肿块已经不止两公分了，达到了三四个公分。这种情况是二期的乳腺癌，已经不是早期了。治疗的效果愈后显然不如刚才的两个患者好。

　　另外一个病人，她发生了乳头的凹陷，我们大家在图片上也能看到，看到这个乳头的区域，看到乳头后方有很致密的带状的肿块。这个病人在乳头凹陷以后才来就诊，照X光片，我们看到实际上她已经不是早期癌了。实际上X线射影对于这种患者来说已经不是发现乳腺癌了，因为她临床上已经有很明显的症状才来就诊的。

　　这时候皮肤都看到有增厚，患者在临床上发现自己的皮肤有这样的一个包块才来就诊的，这种情况是第三期的乳腺，她愈后就比刚才的更差了，五年的生存机会大概只有11%、12%左右或者更低。

　　而这个患者腋窝已经出现了很大的淋巴结。不是特别大的一个肿块，腋窝已经有淋巴的转移了，这也不是一个早期的。当然她的诊断最后还是要靠这个穿刺活检得到证实。所以进行乳腺X线的普查可以使50岁以上的妇女确诊时间提前约4年，使年轻的乳腺癌的妇女提前约2年。确实X线射影是很可信的，使我们乳腺癌在早期就可以被发现，患者就有一个早期治疗机会。

　　这是欧洲的一个数据，因为欧洲和美国都在80年代的中期就开始了大规模的进行X线的普查。在89年以后总体的死亡率已经呈现一个下降的趋势了。在美国在80年代末期的死亡率也在下降。在乳腺癌发病率逐渐升高的现状下乳腺癌的死亡率在降低。这其中有主要有两个因素，一个是更多的早期的乳腺癌被发现，在欧美早期乳腺癌发现占乳腺癌的比例是30%。再一个是乳腺癌治疗技术的不断发展和进步，有更多的治疗效果使乳腺癌死亡率下降的这样两个因素。

　　从前面的病例我们看到，乳腺X线检查适应的人群有两类。一类是没有任何症状的健康人群，这是我们所说的普查性的乳腺X线的检查。另外就是出现了乳腺癌症状的检查，也就是当病人知道出现乳腺肿块了，或者乳头溢液，或者是出现疼痛，或者其他的橘皮或者凹陷这样的症状，可以诊断乳腺癌的检查。刚才我们讲到的几个例子，说明乳腺X线的检查最大的价值是在那些无症状的人群中去发现早期的乳腺癌，因为如果一旦出现了症状，乳腺癌就不是早期的了。

　　那么乳腺癌的X射线检查是怎么样进行的呢?这是我们现在用的一个乳腺X线摄影机，它是一个立式的机器，一个旋转的机架，一个呈现板和一个压缩板。在进行检查的时候，我们的技师将对乳腺进行一种压迫。这种压迫可能会造成一些不舒服，在有的人看来会觉得很疼痛，受不了。这种疼痛的压迫是非常重要的，它会使我们的成像更清晰，可以使辐射剂量变小。因为乳腺的厚度减小了，腺体接受到的辐射会减少。这种疼痛是进行X线检查的病人在检查之前必须有一个思想准备。因为疼痛，有的人会拒绝或者害怕这种检查，实际上是没有必要的。

　　通常情况下，我们要对双向乳腺进行分解两个位置的投照。这个是一个乳腺片的检查，左乳和右乳照出来片普的样子。我们看到两侧的乳腺，我们叫斜位，这是轴位的，两个方向的，左侧右侧这样看的。正常情况下乳腺是对称的，那么这些白的区域就是我们乳腺的腺体。我们叫乳腺实质，它是腺体和纤维组织混合的这种影像。正常情况下也是双侧对称的。我们放射医生就是从这些片子中发现可能是乳腺癌的一些异常表现，包括刚才看到的一些肿块和钙化。

　　针对这些情况，我们对乳腺做一个诊断，无外乎就是这样几种结果，一个就是适应性的良性发现，是阴性的结果，这种情况需要两年常规的检查就行了。另外我们发现了一些良性的病变，X线可以对某些特征性的良性表现作出特定的诊断，这种情况也不用很担心，去定期复查就可以 了。再一个就是可能是良性，它的良性的机会大概是98%，这种情况下短期的随诊就够了。而这中间有个可疑性的我们叫X线良性结果，我们从症状上看到有可能是乳腺癌的发现，这种情况就需要考虑进行活检，就需要找临床医生采取一个最适宜的方式。这种情况也不用特别的担心，因为使用这个以后有一些情况最后活检的结果是良性的，但是这个确实有潜在的机会。我们不能够排除所以就需要进行活检。

　　再有一个就是非常典型的恶性表现，这种情况下就需要采取措施了，我们对这些不同的类型做一个诊断的分级，这个分级也是全球通用的。不管在哪里进行检查，放射科的医生都会知道，都是认可的。这就是ACR诊断报告评估的一个系统。

　　所以总结一下X线摄影的价值就是，能够在临床症状出现之前发现乳腺癌。由早期的发现和早期的诊断得到早期的治疗，这样可以使患者在诊断后延长生存期，从而降低死亡率。而乳腺X线摄影确实是一个有效的检查方法，同时它也是一种经济的筛查方法。

　　那么乳腺X线摄影有什么局限性呢?首先，它并不可能发现所有的乳腺癌。有两种情况，一个是我们临床上经常见的，患者已经摸到一个很明显的肿块，但是在X线上我们不能够看到这个肿块的形态。还有一种有一些特殊生长方式的乳腺癌，它本身就不形成一个确切的肿块也没有钙化，X线就没有形成密度对比。我们是靠密度对比来发现病变的，因此也不能发现。

　　大概来说，有9%-10%的乳腺癌在X线是不能被显示的，因此这种情况下我们要跟病人做交流，结合超声检查。所以我们重要的一个认识就是，我们做的X线的检查，如果是一个一线的检查是不能排除乳腺癌的。另外一个局限性就是在年轻的女性腺体比较致密的时候，我们去列片往往是比较困难的，有的时候X线里由于真相的重叠，我们并不能准确地去判断它肯定是良性的，肯定是恶性，还是要进行一些其他的检查进行进一步的明确。

　　我们看正常人的乳腺不同的表现。这些白色的区域在不同的年龄段里面是有差别的。一个女性在一生当中她随着年龄的增长，激素水平的降低，腺体是呈现一个逐渐萎缩的规律，脂肪的成份越来越多。这也就是说随着年龄的增长腺体变化的规律。到了老年这种腺体会差不多，而年轻的时候大多数都是致密的乳腺。这有什么用呢?我们说这个乳腺的密度最重要的一点就是会影响我们发现乳腺癌的敏感性。对于密度高的乳腺有一个小的病变我们很难发现它，因为它被藏到高密的腺体里面。而密度低的乳腺我们就相对容易发现。所以乳腺的密度越高对X线摄影是弱项，它的敏感度就越低。这种情况下，我们就会推荐病人去做B超的检查，X线和B超的检查是乳腺检查的两个最重要的影射学的方法，它们的作用是互补的。致密性乳腺是超声的优势，而脂肪性乳腺是X线的优势。

　　我们看像这样透亮的乳腺，以后发现了这样一个肿块，我们一眼就能看到，不用专业的知识，普通人就能发现异常。而像这样的密度很高的乳腺，这个就是一个50 多岁的女性，她的左侧已经能够摸到一个很明显的肿块，已经是乳腺癌了。而X线不能发现任何的异常，这就是密度会影响对乳腺癌的发现。

　　而像这样的一个比刚才密度要稍微低一点的同样也是一个致密性的乳腺，右侧的乳腺癌在这个地方，如果不注意的话是很容易被漏掉的，需要一些专业的经验去发现它，这就是密度对乳腺癌的诊断的影响。像这样一个脊椎性的小叶癌，它有在乳间蔓延生长的一个特点，它就不形成一个确切的肿块。在X线摄影上我们看不到一个异常的不对称或者钙化，而临床上可以诊断出是乳腺癌。

　　这些就是X线摄影的一个局限性，同时我们还要谈到关于辐射的问题。因为很多来参加X线检查的女性朋友都会说这种辐射会有多大影响。对这个问题，目前还有证据来表明，对于40岁以上妇女来参加检查会导致乳腺癌，确实所说的这种辐射性的癌，大多数是研究是表明是暴露在大剂量射线下，比如像远红外的这种照射下，确实会使乳腺癌的发生率增高。X线辐射的危险性刚才也提到过，我们不建议对年轻的妇女进行X线检查，是因为年轻的腺体对射线更敏感，她对射线致癌的危险性会比年龄大的40岁以上的妇女是10倍以上。同时刚才也讲到年轻的妇女的密度会比较高，不利于我们在X线上发现病变。年龄不是最重要的因素。所以当我们在遇见这种情况时我们需要去权衡利弊。

　　如果X线筛查能够早期发现乳腺癌降低死亡率大概在20-30%，而辐射导致乳腺癌的可能性大概是一百万分之一。这种情况还是显然意见的。有这样一个具体的模型去计算。参加乳腺普查所接受的射线导致发生死亡的乳腺癌的危险性大概和我们坐1000公里的飞机死亡危险性是一样的，是非常低的。另外随着科学技术的进步，我们很多新的技术应用在乳腺的筛查和普查上。首先要谈到数字化的X线摄影，它在图像的采集、传输和阅片的过程中以数字的模式呈现给我们。我们可以在工作站上对图像进行分析，去判断。

　　另外就是乳腺磁共振，磁共振在乳腺上是被广泛使用的。在乳腺癌的普查上面它的作用也是在最近的研究中得到证实的。我们看数字化的乳腺X线摄影的图形给我们带来什么样的好处呢?一个非常致密的乳腺，这是我们用X线前照的图像，这个病人她来复查的时候照到一个数字化的图像。在这种完全致密的图像里面我们能够看到一些高低不同的层次，它会使致密的乳腺产生不同的层次，密度的层次更多，可以给我们提供一些更多密度的信息。像这种微小的钙化，是同样的一个患者，我们在用之前的普通的X线摄影，这是一个数字化的X线摄影。可以看得出来，这样微小的钙化，我们看到它细致的结构会给我们提供更多信息和诊断依据。

　　由于有这样的特点，在临床工作中我们发现确实是这样的。由于这种密度的层次信息使我们对致密的腺体里面能发现一些比较小的小肿块。像这样一个病人，这是她的两侧，我们看到这个地方有一个肿块，这就有乳腺癌。像这样，我们一眼可以看到有两个很明显的钙化块，而事实上在这个地方还有一个更显著的钙化。在数字化的图像上对这些钙化的观察会更明晰，这种钙化是很弥漫的，数量很大的，大小又不一样的钙化，这是一个恶性的钙化。这是经过证实的乳腺原位癌位置的乳腺癌，高级结块的原位癌。

　　大宗的临床实验得到这样的结果，就是说数字化乳腺X线摄影在绝经期前后小于50岁的妇女，而且腺体致密的妇女诊断乳腺性比传统的放射性有优势，在致密性的腺体上能够帮我们获得更好的诊断的准确性。这也是我们亚洲人和我们国内人的特点，大多数的腺体比较致密。另外国内人的乳腺癌的发病率要比欧美还要提前，比较年轻。因此对于国内人的乳腺有一个很好的应用的效果。同样在不同密度的腺体也是受到密度的影响，随着密度的增高准确性也在降低。

　　另外数字化的X线摄影还能给我们提供一个三维计算机辅助看似活检的一种手段，我们可以通过拍不角度的X光片，能够进行三维的立体定位，进行一些穿刺的方式和手段。

　　下面我想给大家看一下乳腺核磁的手段。这有一个提供的影像，这个地方有一个局限的轮廓的改变和密度的增高。肿块的边缘在哪里呢?我们看不清楚。我们可以看到这是一个增强的肿块的形态，包括周围的这些小毛刺，像周围腺体的生长情况可以很清晰的显示。它就不受腺体密度的影响，是因为成像的原理不同。因此核磁能够给我们提供一个病变范围的准确信息，而这个信息对于我们乳腺癌的治疗非常有帮助。另外核磁能够发现一些X线摄影发现不了的乳腺癌。比如这个是一个40岁的女性因为腋窝有一个淋巴结来就诊的，X线摄影看到腺体密度很高，没有看到确切的肿块和钙化，这个钙化是良性的钙化，没有看到一个可疑的钙化，它是不是乳腺癌呢?做了几次检查我们看到了乳腺的异常病变，可以考虑到是一个乳腺的腋窝淋巴结的，它是一个临床隐蔽的。同时核磁还可以发现刚诊断的乳腺癌它的对侧有没有存在乳腺癌的情况。

　　乳腺癌的侧患病的机率要比普通人高很多，大概10%左右。这个患者以前已经摸到有一个确切的肿块，后来她检查发现对侧有一个很小的肿块，最后经过活检的证实也确实是一个乳腺癌。另外核磁能够发现那些临床引进的多出新的病变，这位患者是一个30岁的大学的教师，发现乳腺肿块是在社区的体检之后才来就诊，X线发现的这个肿块，核磁在发现这个肿块之后在另外两个部位也发现了病变，这个病变是X线摄影诊断没有发现的。这种情况下这位患者就不太适合做。最新的核磁显示在筛查上是有它的价值的。这个价值主要是因为它应用于高危的人群，而不是普通的大规模的人群的筛查。对于高危人群的概念，刚才欧阳教授也讲到了，有家族史的，有基因突变的，有病理性的增生的，还有患过乳腺癌的。这些临床实验研究的结果都会有这样的一个趋势，比方说这是一个综合多个结果的一个报表分析，对于这种高危人群的初诊能够发现所有乳腺癌的16%，就在这个人群中，100个乳腺癌患者发现16个，X线摄影发现40个，超声发现43个，核磁发现81 个。所以核磁手段非常敏感，应用于一些小的检查。在07年最新的报道中，美国已经把核磁乳腺癌检查建设作列在高危人群指南里面了。而乳腺X线摄影体检是对于低于15%的人是不需要进行X线体检的。

　　什么时候可以进行一次X线摄影的普查呢?现在是这样，如果在40岁以下，也没有乳腺癌的高危因素，就不需要进行乳腺X线的检查，如果在40岁以下有乳腺癌高危的因素可以进行乳腺X线定期的普查，或者有时候可能还需要配合乳腺核磁检查，但是乳腺核磁目前如果没有一个核心引导下的活检的这种设备来配备的话，乳腺的核磁普查还是不适合进行的。目前是这样一个普遍的认识。另外40岁以上的女性，需要每年进行X线摄影的普查。

　　粉红丝带是乳腺癌防治的象征，希望所有的女性的朋友能够关注乳腺的健康，远离乳腺癌，或者希望乳腺癌能够得到早期的发现，最后希望每一个女性朋友都能关注女性健康。谢谢大家。