哪些乳腺癌患者可以争取到保乳的机会

　　主持人：前面谈了这么多，一方面要大力宣传，另外在医生理念上也要加强。另外一个乳腺癌患者非常关心的问题，不是每个人都适合保乳，能不能再具体给大家介绍一下，什么样的乳腺癌患者可以考虑保留乳房?

　　戚晓东：保乳就像你说的不是所有人都能保，有些人早期也不能保，因为保乳是有适应症的。

　　一般来说，乳腺癌的肿瘤大小有要求，欧美一般是5厘米以下，国内是3厘米以下，欧美女性乳房相比亚洲要大一点，但是这不是一定的，我有一个病人肿瘤6厘米也保乳成功了。她强烈要求保乳，术前化疗，就是所谓的新辅助治疗，等肿瘤缩小了甚至没有了再进行手术，这样保乳以后乳房的外形可以接受，比直接拿掉会好很多，所以大小不是一定的禁忌症，只要能把病变切掉，乳房外形上能接受，就可以保乳了。

　　另外是单一病灶，一个病灶比较容易保乳，两个病灶离的比较近(在同一象限)，也可以考虑保乳，但是如果内侧一个、外侧一个，就不主张保乳，一方面怕切不净，另外怕切除以后外形不好看。

　　还有，如果肿瘤离乳头很近，离乳头很近容易发生乳管转移，这样保乳的效果不好，同时乳头拿掉以后就谈不上保乳，但是乳头不拿掉局部复发很高的，所以在乳头很近的肿瘤不适合保乳(除非以后做乳头再造手术)，一般都是在乳头外面3厘米左右才可以考虑保乳，但是不是一定的，还要看病变的形态学，肿瘤是不是相对光滑、相对规则的肿块，如果特别毛刺状并且离的很近的就不是适合，比较规则一点的比较安全。

　　还有，要看患者的病期的早晚、病理类型、受体检查是不是阳性的、是不是家族史、是不是特别年轻的，总之有好多指征来选择，都是临床医生需要掌握的，并且要和患者沟通。

　　实际上越年轻保乳的价值越大，反过来风险越大，因为越年轻的乳腺癌复发率更高，年轻患者的选择应该更应该慎重。长期来讲，保乳对于年轻女性的意义很大，但是复发后对她的伤害也很大。老年患者保乳也要慎重，必须根据不同的病理、不同的部位、不同的大小、不同的形态和心理需求等综合判定适不适合保乳。

　　乳腺癌的新辅助化疗需要辩证使用

　　主持人：刚才您举了一个例子，比如6厘米大小的乳腺癌最后也保乳成功了，做手术之前先进行治疗，就是所谓的新辅助化疗，想问什么是新辅助化疗，目的是什么?

　　戚晓东：新辅助化疗是相对于我们平常讲的辅助化疗，辅助化疗一般是术后化疗，做手术前进行的化疗是新辅助化疗。

　　它的意义有三大方面，第一，有的乳腺癌病灶比较大，切除的时候皮肤不够用，为了降期，通过化疗把局部肿瘤缩小，不能切的变得能切了，这是术前打药的一个目的。第二个，病灶比较大，切除过多，保乳术后外表很难看，或者切不彻底，不能保乳的，可以术前打药把肿瘤缩小，变得能保乳，同时外形上能接受的，这是新辅助化疗最有意义的两点。

　　还有一点，我们现在包括以前做的术后辅助化疗是盲目性的，因为把肿瘤切掉以后再进行化疗，失去了参考指标，就无法判断化疗是否有效。

　　所以说术后化疗优点是，首先把肿瘤拿掉，让它短期内没有扩散，如果选择的是敏感的辅助化疗药，效果可能更好一点。

　　但是缺点在什么?如果是对这个化疗方案不敏感的病人，做了6个周期的化疗，在没有杀伤肿瘤细胞的同时却使机体的正常的免疫机能细胞造成很多的副损伤，好多人身体抵抗力比以前降低了很多倍，这个治疗过程当中或在此之后肿瘤会更容易扩散，所以术后辅助化疗是盲目性的，使有效的病人更加有效，使没有效的病人更加危险。

　　新辅助化疗有它的好处在于什么呢?除了刚才介绍的大肿瘤降期变成能切除，不能保乳的变成能保乳，同时在药敏试验方面有意义，如果发现没有效可以选择别的方案，这样就让患者的术后辅助化疗成功率增加了。

　　主持人：一般打多长时间?

　　戚晓东：新辅助化疗的时间，包括是不是使用新辅助化疗，在国际上还是有争议。有的人认为新辅助化疗适合于所有术后应该进行辅助化疗的患者，也有人认为新辅助化疗和辅助化疗打完以后效果一样,没有必要新辅助化疗，但是大多数认为还是做新辅助化疗对患者更获益。

　　化疗的时间选择也是有争议的，辅助化疗一般在6—8个周期，还有4个周期的，但是新辅助化疗一般就是6个周期，有些大夫愿意打到病理完全缓解(是可遇而不可求的)，即，手术切掉以后一个肿瘤细胞找不到了，这样效果会更好一点。实际上这个过程当中就会有一部分病人出现问题，敏感的患者可能肿瘤缩小，不敏感的可能就没有变化，很可能出现增大或远处的转移。所以要看你的目的，如果为了降期，为了保乳为目的应该较充分地进行新辅助化疗(4-6个周期)，但是作为药敏实验为目的，我不主张把所有周期打完，我主张就打两个周期，理由是，两个周期基本可以识别此方案有效没效，敏感的一个周期就会缩小，对敏感的病人手术切除后的辅助化疗按方案不变再接着打4个周期，如果不敏感的病人打完2个周期没有变化也要做手术(防止继续无效化疗带来的病情进展)，然后手术后换方案化疗，此群患者会有一半人有效，所以我这样做使没有效的病人一半获益了，这个就跟术后化疗比就增加了这一部分人的有效性，所以两个周期的新辅助化疗我认为是更合理一些。