导丝定位可用于处理微小乳腺病灶

　　主持人：前期有网友提到一个问题，一些手摸不到的但是B超或者钼靶上可以看到的肿块是不是通过空心针穿刺来确诊?

　　李艳萍：现在科学技术发展越来越快，超声探头越来越精细，分辨率越来越高，很多时候微小的肿瘤手摸不到的时候，在B超上或者钼靶上可以看到异常的变化，这个问题怎么办?

　　一般情况下，超过一个公分的我们就做B超引导下的空芯针穿刺明确诊断，但是如果太小，就6-7mm穿刺很难穿到，这样的我们不推荐做空芯针穿刺，在我们医院可以做一个超声引导下的导丝定位，然后做活检。现在超声技术非常精细，当看到一些异常以后。很多病人特别担心，B超中好几个低回声病灶，哪个需要处理哪个不需要处理，这是 临床医生应该正视解决的问题。

　　我们选择一些可疑恶性 ，有 手术指征的，有针对性的活检。比如有乳腺癌家族史的要高度关注，乳腺有不对称性增厚或者超声图像边界不清晰，回声不 均匀或是动脉血流信号，后方回声衰减等这样的情况我们 做一个导丝定位，可以把病灶全部切掉，免除后顾之忧。我们前年大概做了70几例导丝定位，10%的病人是早期乳腺癌，都做了保乳手术，效果非常好。

　　乳腺癌患者需明确诊断后再手术

　　主持人：您谈的这几种穿刺以及导丝定位都是有创的检查，很多乳腺癌患者不愿意接受这种检测方法，她们觉得反正后期也要做手术，不如做手术的过程中切下来看是不是癌。很多医院是不是也是这样操作的?您觉得这种操作方法合理吗?

　　李艳萍：这种方法不太合理，是传统的治疗理念，应该改变。特别是一些基层医院的医生，认为只要触到肿块，甚至连辅助检查都很少做，最多做一个B超，就直接进行手术，术中再取冰冻切片进行诊断。同时，有些基层医院手术操作中的冰冻很不规范，缺乏无瘤术的观念，包括很多敷料针线都不更换，这样有可能造成医源性的播散。

　　这样做一方面让很多早期的乳腺癌病人失去了保留乳房、保留腋窝的机会，同时也让一些中晚期乳腺癌患者也失去了很好的治疗机会，有些中晚期病人先进行新辅助化疗或者新辅助内分泌治疗，可能会提高病人整体预后。

　　主持人：当我们用微创的诊断方法确诊乳腺癌以后，我们医生也会做一些一系列的其它检查判断患者到底适合什么样的治疗方案，不是一上来就是手术。

　　李艳萍：对，这样有利于给病人制订一个长期的整体的综合治疗策略，所以病人首诊特别重要。比如根据患者 Her-2的检测结果可以决定是否需要靶向治疗，肿瘤的雌激素受体的情况是否需要内分泌治疗等等。另外可以根据肿瘤大小、患者年龄等判断化疗用还是不用，什么时候用，手术做还是不做，什么时候做比较合适，都是非常重要的。

　　主持人：前期需要全面的诊断，不是说每个乳腺癌患者都需要手术或者立即手术。

　　李艳萍：对，不是立刻就需要手术。

　　主持人：一般哪些乳腺癌患者需要手术治疗?

　　李艳萍：现在乳腺癌的治疗观念认为从一开始，乳腺癌就是一个全身性的疾病，以前认为早期乳腺癌做了手术以后复发的原因是手术范围太小，所以一个阶段手术范围盲目扩大，切掉胸大肌胸小肌，各组淋巴结全部清扫，但是还是很多早期乳腺癌术后两三年出现转移，原因是理念问题。因为肿瘤开始的时候就会诱生一些血管形成，肿瘤细胞可能脱落浸润淋巴管血管形成远处转移。

　　对于这样一些病人来讲优选应该以全身治疗为主，化疗可以杀死亚临床病灶，临床上做一个腹部B超可能还没有看到，但是确实这个病灶已经存在，这时新辅助治疗可以把这个亚病灶杀灭。另外你做两个周期化疗肿瘤缩小了，说明这个肿瘤对这种药物敏感，术后辅助治疗的时候还可以用这种药物，如果术前两个周期化疗以后肿瘤不但没小反而增大，术后再化疗的时候就不能选用这种药，也起到药敏实验的作用，所以新辅助治疗非常重要。

　　对于局部晚期乳腺癌，有些病人保乳愿望很强烈，我管过一个50多岁的病人，那个病人特别爱美，宁肯死也不愿意失去乳房，这样的病人怎么办?先进行新辅助治疗，新辅助治疗之后原发灶缩小，之后再保乳，但是这种情况保乳也要慎重，新辅助治疗降期不降危，转移复发危险因素仍然存在。

　　乳腺癌的保乳手术优势以及适用患者

　　主持人：通过您的介绍可以看出来乳腺癌不一定立刻进行手术，我们的治疗方案也是根据患者不同的需求来调整的。

　　接下来我们重点谈一谈各种治疗方法，今天我们谈到的是微创治疗的理念，您刚才介绍了无论早期乳腺癌还有晚期都可以进行手术治疗，这也是肿瘤治疗的一个非常重要的一个手段。那随着外科学不断的发展，微创外科也越来越得到普及，您能否介绍一下什么是乳腺癌微创手术，包括哪些方面?

　　李艳萍：乳腺癌的微创手术不像妇科或者其它外科，比如有些腹部肿瘤可以使用腹腔镜进行微创治疗，但是乳腺缺乏这种天然的腔隙，所以我们把切口小、恢复快的手术治疗统称为微创治疗。

　　微创手术需要满足一些条件，手术以后肿瘤不易转移复发，要达到局部很好的控制，而且还有美观要求，而且取得的组织量可行病理检查完全可以评估术后转移复发的风险。

　　主持人：针对乳腺癌常用的微创手术是不是说的就是保乳?

　　李艳萍：保乳和保腋窝，还有射频消融、超声聚焦等一些局部物理治疗，还有新辅助化疗之后病人达到了完全缓解，不想手术了可直接放疗，这也可以叫微创。

　　主持人：微创手术与传统手术相比有什么优势?

　　李艳萍：传统乳腺癌治疗手术一般是指标准治疗术，后来发展为改良治疗手术，手术切除的范围包括整个乳腺和各组淋巴结，不管淋巴结有无转移，不管瘤子大小，传统的理念就是切得越多越彻底越好。

　　而微创不仅仅是切除范围小，而需要更加规范，保乳手术对乳腺外科医生的各方面技术要求更高。一般来说，比较规范的乳腺癌保乳手术要切除距离肿瘤边缘大概一到两公分的正常腺体，术中要做切缘检测，如果切缘持续阳性就不能保乳，而且术中要做一些金属标记，一般放银夹，以便于术后放疗。

　　如果术中各方面满足保乳条件，保留乳房以后加上放疗以及全身治疗，疗效是非常好的。虽然手术切除范围小了，但是可同样达到治疗的效果，但是给病人带来的生活质量的改善是无法用语言来描述的。

　　主持人：您平时在临床上应该看到两个患者如果一个没保乳另外一个保乳生活状态是不一样的。

　　李艳萍：完全不一样。

　　主持人：很多患者可能会认为比如我乳腺癌整个乳房切了不会再长，但是切一块会不会增加后期复发的机会?

　　李艳萍：这个观点也不对，即使乳房整个切除，临床发现很多病人的复发就在皮下，一摸皮下有一个硬结在肋骨上，还得切除，更麻烦。保乳和乳腺全切以后都有复发的可能性，保乳手术后复发，完全可以再做一个补救性的手术把乳腺切掉，对于整个生存没什么影响。

　　大规模的临床实验证明，保乳手术+放疗的病人术后五年十年局部复发和远处转移的比例和传统乳腺癌治疗手术相比没有统计学差异，所以只要把握合适保乳适应症，只要医生有精湛的技术，病人还是可以放心的接受保乳手术。

　　主持人：您刚才介绍适应症是非常重要的，选择哪些人进行保乳，现在咱们医院临床上是怎么来选择这些病人的?

　　李艳萍：一般情况下做保乳手术，病人的乳腺不能太小;肿瘤大小≤3cm的孤立病灶;肿瘤位置一般选择位于乳头、乳晕边缘(乳腺周围)时保乳，肿瘤边缘距乳晕边缘≥2cm，这样保乳后乳腺的外形所受的影响会较小。临床检查无区域淋巴结及其他脏器转移。

　　对于有过乳腺或胸壁放疗史、妊娠且需要在妊娠期放疗者、乳腺X线显示弥漫可疑的或恶性征象的微小钙化者、多中心病灶不能通过单一切口进行局部切除以达到满意外观效果者、手术切缘持续阳性者为保乳治疗的一定禁忌症。

　　主持人：同时还有一些您刚才前面谈到的，刚开始不能保乳通过新辅助治疗让她能够保乳。但是这个保乳之后一定要加上其它的治疗。

　　李艳萍：对，要放疗，放疗一般大概一个月左右。

　　主持人：对乳房外形有影响吗?

　　李艳萍：一般不会，我们放疗技术都挺好的。保乳以后首先还是以全身治疗为主，全身化疗，化疗结束以后再进行放疗，但是也有个别的医生把放疗放在两个化疗中间。但是大部分的医生都是整个化疗结束了再放疗，这个还没有太特别明确的界定，但是一般情况都是以全身治疗为主，然后再进行放疗。

　　如果没有放疗条件，没有全身辅助治疗的依托，单纯保乳的盲目性太大，危险性太大，复发率特别高，高达百分之二三十。