内科化学性胸膜固定术

　　原发性与继发性气胸的复发率都很高，可以通过将各种硬化剂注入胸膜腔以减少复发率。化学性药物注入胸腔后产生无菌性胸膜炎症引起胸膜粘连。在过去10年中，人们对许多硬化剂进行了研究。目前推荐四环素作为原发性和继发性气胸治疗的一线硬化剂。米诺环素和多西环素作为硬化剂已经应用于动物模型的研究。

　　与单独采用胸导管引流的气胸患者相比，通过胸导管注入500 mg四环素实际上并不能显著降低气胸的复发率。改为注入1500 mg四环素后气胸的复发率明显下降而没有出现明显的合并症。因此，该剂量可作为内科胸膜固定术的常规剂量。若四环素胸膜固定术失败仍可采用滑石粉进行药物性和外科性胸膜固定术。

　　手术治疗

　　出现下列情况是需考虑外科手术治疗：

　　1.同侧复发的气胸

　　2.对侧**的气胸

　　3.同时发生的两侧自发性气胸

　　4.肋间引流5~7天后持续性漏气或肺未能复张

　　5.自发性血气胸

　　6.高风险职业(如飞行员、司机等)

　　7.怀孕

　　患者的意愿也是需要考虑的因素。部分初发气胸的患者即便不是因为职业因素，在权衡复发的风险与慢性疼痛、躯体不适以及医疗花费的利弊之后，也选择手术治疗。

　　1.开胸手术

　　为了预防气胸复发，在胸膜漏气的部位进行烧灼、结扎或缝合并发的肺大疱以关闭漏口是必要的。开胸手术的术后气胸复发率很低。肺大疱结扎/切除、开胸胸膜剥脱术以及肺尖或全肺壁层胸膜切除术的失败率均低于0.5%。气胸患者胸廓切开术并发症的综合发生率为3.7%，大多数为痰液潴留和术后感染。一般而言，开胸手术采用单侧肺通气，在外侧胸廓切开进行脏层胸膜切除术、肺切除术、肺大疱结扎或胸膜剥脱术。

　　2.外科化学性胸膜固定术

　　由于滑石粉便宜且作为硬化剂治疗复杂性气胸的成功率(85～90%)与胸腔镜治疗相似，因此目前滑石粉胸膜固定术再次激起了人们的兴趣。滑石粉胸膜固定术治疗气胸成功率为91%。与四环素胸膜固定术相比，滑石粉胸膜固定术是一个难度不大或疼痛不严重的手术，虽然滑石粉剂量的范围从2 g～10 g不等，但是没有对照试验能证明较大剂量会取得更好的疗效。在确切的剂量确定之前，建议用较低剂量(2 g～5 g)进行治疗。滑石粉粉剂和悬液的成功率相似，可选用其中一种。与外科胸膜剥脱术相比，滑石粉胸膜固定术的失败率(9%)相对较高，因此滑石粉胸膜固定术不能作为需要手术治疗的原发性自发性气胸的优选治疗方法。对于不愿意手术治疗或身体虚弱不能耐受常规麻醉的患者，可考虑采用通过肋间插管注入四环素或滑石粉进行胸膜固定术。

　　滑石粉胸膜固定术的副作用包括：① 成人呼吸窘迫综合征，其发生与所用滑石粉颗粒的大小有关;② 脓胸，正确使用消毒的滑石粉极少发生此并发症;③ 肺炎和呼吸衰竭。

　　3.经腋前线的小口胸廓切开术

　　Becker等于20世纪70年代提出经腋前线的小口胸廓切开术(切口长约5～6 cm)，通过该切口可进行肺尖胸膜切除术或剥脱术，还可仔细检查肺尖的胸膜下肺大疱，必要时结扎这些肺大疱。该手术平均住院时间为6天，复发率为 0.4%，并发症发生率为10%，绝大多数并发症都是轻微的。上述资料使这项手术成为治疗复杂性自发性气胸理想的选择。

　　4.电视辅助胸腔镜手术(VATS)

　　与外科手术相比，对VATS治疗自发性气胸的资料较少，就并发症、住院时间而言，VATS比开胸手术有优势。最小创伤性手术的并发症发生率可能与开胸手术相似，大约8～12%。VATS术后气胸的复发率为5～10%，高于开胸手术的1%。尽管在胸腔镜下进行肺大疱切除术、胸膜切除术、胸膜剥脱术以及外科性胸膜固定术成功率都很高，然而有人担心在吸入一氧化氮局部麻醉下进行VATS会引起进行性单侧肺通气困难，并且还会增加检查整个脏层胸膜表面的难度，以及增加遗漏漏气肺大疱的风险。

　　有研究表明，VATS可能更适合年轻复杂性或复发性原发性气胸患者，而对继发性气胸则不太适合。对于继发性气胸患者，开胸手术并进行胸膜修补仍是目前推荐的方法，而VATS应该作为由于肺功能太差不能耐受开胸手术患者的备选方案。

　　主持人：由于时间原因，本期访谈到此结束，我们下期节目再会。


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