记者：气胸西医治疗有哪些方法

　　专家：1.一般治疗 气胸患者应一定卧床休息，尽量少讲话，使肺活动减少，有利于气体吸收。适用于首次发作，肺萎陷在20%以下，不伴有呼吸困难者。单纯卧床休息，每天可吸收胸膜腔内气体容积的1.25%。如经1周肺仍然不膨胀者，则需要采用其他治疗措施。Chadha等报道持续吸入高浓度氧疗法(面罩呼吸)氧流量3L/min，可使气胸患者气体吸收率提高4.2%，肺完全复张时间缩短至平均5天(范围3～7天)，较一般卧床休息，肺复张所需时间明显缩短。有人报道用面罩吸纯氧治疗气胸，氧流量为10L/min，每次20min，2次/d，结果气胸吸收时间缩短。其机制是提高血中PO2，使氮分压(PN)下降，从而增加胸膜腔与血液间的PN差，促使胸膜腔内的氮气向血液传递(氮-氧交换)，加快肺复张。此法应注意氧中毒的发生，避免持续吸入高浓度氧。

　　2.排气疗法 适用于呼吸困难明显、肺压缩程度较重的病人，尤其是张力型气胸需要紧急排气者。

　　(1)胸膜腔穿刺抽气法：①方法：用气胸针在患侧锁骨中线第2前肋间或腋下区第4、第5或第6肋间于皮肤消毒后直接穿刺入胸膜腔，随后连接于50ml或100ml注射器，或人工气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。一般1次抽气不宜超过1000ml或使胸膜腔腔内负压在-0.196～0.392kPa(-2～4cmH20)为宜，每天或隔天抽气1次。如属张力型气胸，病情紧急，又无其他抽气设备时，为了抢救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。②适应证：闭合型气胸，其他类型气胸的现场抢救与诊断。③本法的优缺点：本法简便易行，无需特殊设备和器械。但对开放型气胸、张力型气胸仅能达到测压，不能够解决排气，达到缓解症状的目的，而且直接穿刺抽气不慎时易穿破肺泡或肺大疱而加重气胸;反复穿刺容易引起感染;并且复发率高。

　　(2)胸腔闭式引流术：①方法：A.定位：单纯气胸者通常选择第2前肋间插入引流管;局限性气胸或有胸膜粘连者，应X线透视定位插管;液气胸需排气排液者，多选择上胸部插管引流，有时需置上、下2根引流管。B.操作：选择质软、刺激性小，外径细、内径大的硅胶管作引流管;用套管针插入胸膜腔，拔出针芯，插入硅胶管，或局部麻醉后切开皮肤，用血管钳分离软组织，将引流管插入胸膜腔。

　　3.胸膜粘连术 由于自发性气胸复发率高，为了预防复发，用单纯理化剂、免疫赋活剂、纤维蛋白补充剂、医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔，使脏层和壁层两层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙，使空气无处积存，即所谓“胸膜固定术”(pleurodesis)。本方法的缺点是：①刺激性较大易引起感染;②肺源发病灶仍保留，遗有后患;③部分刺激剂效果不肯定;部分牢固粘连，给今后开胸手术带来极大困难。

　　4.肺或大泡破口闭合法 在诊断为肺气肿大泡破裂而无其他的肺实质性病变时，可在不开胸的情况下经内镜使用激光或黏合剂使裂口闭合。

　　(1)用纤维支气管镜通过胸膜腔达肺大疱后插入小导管到肺大疱内注入纤维蛋白胶和凝血酶，或多西环素，或滑石粉使破口粘连愈合。此法较简单，但复发率较高。

　　(2)在胸腔镜直视下对准肺大疱或肺组织裂孔，喷涂快速医用ZT胶或纤维蛋白胶，或经胸腔镜用Nd-YAG激光或二氧化碳激光烧灼凝固直径<20mm的肺大疱，取得良好效果，不良反应少。吴振雄等用纤维支气管镜代替胸腔镜对6例顽固性漏气的气胸患者作胸腔镜检查，采用局部喷涂快速医用ZT胶1～2ml封闭脏层胸膜破口进行治疗，术毕即感胸闷、气促改善，术后7～8h气胸消失，患侧肺复张，平均治愈时间21.8h。2例于喷涂ZT胶后患侧胸部隐痛伴紧缩感，余者无任何不良反应[zT胶是α-氰基丙烯酸酯，在组织表面上能瞬间聚合固化成膜(固化时间<7s)，胶膜韧性好，与组织镶嵌紧密，降解速度慢]。

　　(3)支气管堵塞法：1965年Rafinski等最先报道此法。近年又有新的发展。具体为经纤维支气管镜插入福格替导管(Forgarty管)，并送至漏气肺的相关小支气管内，接着注入明胶或氧化纤维素棉或纤维蛋白胶等堵塞漏气的肺段或亚肺段支气管，使空气不再进入胸膜腔。通常施行1～2次可以成功。本法简便易行，损伤小，成功率高，术后并发症少，主要用于全身情况差、肺功能不全、高龄等不适合开胸手术的顽固性气胸患者。由于本法不是针对肺大疱破口本身，易造成局部肺不张，故认为不是一种合理的治疗方法。国外用氧化纤维素棉治疗9例顽固性气胸，其中7例1次成功，2例2次成功。有人用纤维蛋白胶治疗15例，有效率为75%。

　　5.外科手术治疗 手术目的首先是控制肺漏气，其次是处理肺病变，第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。近年来由于胸腔外科的发展，主要是手术方式的改进及手术器械的完善，尤其是电视胸腔镜器械和技术的进步，手术处理自发性气胸已成为安全可靠的方法。外科手术可以消除肺的破口，又可以从根本上处理原发病灶，如肺大疱、支气管胸膜瘘、结核穿孔等，或通过手术确保胸膜固定。因此是治疗顽固性气胸的有效方法，也是预防复发的最有效措施。

　　6.特殊类型气胸的处理

　　(1)月经性气胸：①激素疗法：作用是遏制卵巢功能，阻止排卵过程及异位的子宫内膜组织脱落，达到控制症状的目的。常用的药物有孕激素、黄体酮、雄性激素等。某些避孕药物如达那唑(danazol，炔羟雄烯异噁唑)、炔诺酮(norethindrone)、异炔诺酮(norethynodrel)等也可使用。本法总的治疗效果约63%。其中达那唑作为优选药。本方法仅能控制症状，不是治疗疗法;由于其不良反应难以长期维持用药，因此，一般仅适用于症状轻、不能耐受手术或术后复发者。②开胸手术：适用于保守治疗无效，反复发作症状严重的患者。手术包括单纯膈肌缺损修补，部分膈肌切除缝合，部分胸膜肺切除等。本法总复发率为37%。为了提高疗效，降低复发率，推荐在关胸前加用干纱布摩擦胸膜或撒入滑石粉等胸膜固定术。③妇科手术：适用于以上治疗无效，又无再次妊娠要求者，盆腔同时有子宫内膜异位症者。手术包括输卵管结扎术、卵巢切除术、子宫全切除术、双侧附件切除术等。目前认为子宫输卵管卵巢切除术是治疗月经性气胸最有效的方法，可使大多数患者获得痊愈。

　　(2)双侧同时发生自发性气胸占整个自发性气胸2%～6%。同时发生双侧气胸极为危急，易致死亡，必须及时明确诊断，紧急处理：①术前先行双侧胸腔闭式引流，解除张力型气胸所造成的危急状态。②选用双腔气管插管静脉复合麻醉，可维持术中必要的潮气量(10ml/kg)合理气道压力(1.96kPa，20cmH20)，良好的血氧饱和度(90%以上)及胸腔引流通畅，为手术成功提供保证。③手术：对年轻而无明显基础性肺疾病多主张一期手术;切口由胸骨正中，或经两侧腋部(以后者为优)。年龄大或原有肺疾病者宜二期手术。对双侧同时性气胸不能手术者宜创造条件至少应作一侧治疗手术。肺部病灶或大泡明显者多选择大泡缝扎或肺部分切除加胸膜固定术。

　　(3)自发性血气胸：占自发性气胸的2%～12%。主要是气胸时脏层和壁层胸膜之间粘连带撕裂导致血管断裂引起的，临床上表现为气胸和血胸的症状(即液气胸和内出血)与体征及X线表现。①保守治疗：A.抽气排液，解除压迫症状，改善通气功能。一般抽液量在1000ml左右，必要时可重复抽吸。B.胸腔插管引流：用大孔径胸腔引流管作持续负压吸引，压力为-0.98 kPa(-10cmH20)，促使肺的复张。对于胸腔无法引流的血块，可用肝素加生理盐水作胸膜腔冲洗。C.补充血容量，积极抗休克治疗。②胸腔镜术：主要具有清除血凝块、烧灼止血、修补裂口等作用，适用于：A.保守治疗无效，胸膜腔内持续出血者;B.胸腔内大量凝血无法引流者;C.持续漏气者。通过胸腔镜检查明确裂口部位及出血位置，估计胸腔内凝块多少和肺萎陷程度，及时清除血凝块，减少胸腔感染和胸膜粘连的发生率;经胸腔镜用激光或电灼器或强力的医用ZT胶等烧灼凝固或黏合漏气的裂口或出血的血管等。③手术治疗：适应证：A.保守治疗无效，或胸腔镜检术失败者;B.由于凝血致胸膜增厚者。

　　7.并发症及其治疗

　　(1)脓气胸：大多合并于感染性肺炎，尤其是坏死性肺炎，如金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌等引起的肺炎、结核，或由于食管穿孔至胸腔的感染。需要及时抽脓和排气，同时积极进行抗感染治疗。

　　(2)纵隔气肿和皮下气肿：系由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿血管鞘进入纵隔，造成纵隔气肿。纵隔气体也会沿着筋膜进入颈部皮下组织，甚至进入胸部和腹部的皮下组织，导致皮下气肿。①临床表现：大多数患者常无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。当气体在纵隔间隙内积聚时，可压迫纵隔内大血管，患者常出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动和吞咽动作而加剧。体检可有气急、发绀、颈静脉怒张、脉搏快而浅、低血压、颈部和胸壁有皮下气肿、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“咔哒”声(Hamman征)。X线检查于纵隔旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带，颈部皮下组织气肿。②处理：大多数患者只需要对症治疗及休息。有的患者给予吸入95%的氧气可加速纵隔和皮下气肿及气胸的吸收。气体约在1周内吸收，但应严密观察。若发现气体明显压迫心脏，可在局部麻醉下于颈部胸骨上切迹处作皮肤切口，分离皮下组织，使气体逸出。

　　8.其他治疗方法

　　(1)高频喷射通气疗法：有人报道用高频喷射呼吸机(High frequency jet ventilator，HFJV)供氧治疗经胸腔穿刺抽气及闭式胸腔引流无效的张力型气胸患者15例，其中14例治愈，1例死亡。方法：脉冲式喷氧，供氧频率为每分钟60～100次，气流量为每分钟3～4L，驱动压力98.1～147.1kPa。优点：本法频率高、潮气量小、不干扰自主呼吸、不增加肺内压及气道内压力，故有利于肺泡破裂口的闭合;对心脏排血功能影响小，有利于纠正纵隔气肿对心脏的正压作用而恢复心功能，并可迅速改善缺氧。目前认为是张力型气胸供氧治疗的较好方法。

　　(2)超短波疗法：治疗气胸的机制可能为：超短波可以增加气体分子的热运动，使气体膨胀，压力升高;肺毛细血管扩张，改善局部血液循环，有利于气体向血管内弥散，促进气体吸收。此外，超短波可使局部组织代谢加快，刺激结缔组织和肉芽组织生长，加速伤口愈合。本法适用于少量自发性气胸患者。方法：超短波剂量为温热量，1次/d，每次25min，6次为一疗程。有人报道一组肺压缩容积在25%以下的自发性气胸患者6例，用超短波治疗，结果显示症状缓解时间和肺复张时间明显缩短，每天气体吸收率为3.91%±1.13%，而另6例对照组为1.46%±0.53%。

　　9.各种治疗方法的比较 由于自发性气胸是内科常见的急症，若不及时抢救，可致死亡。而本病复发率较高。因此，在选择治疗方法时，应对具体病例进行具体分析，正确判断，及时处理。现介绍各种治疗方法的疗效、复发率、不良反应及肺完全复张的时间