问题：对于BRAF突变患者，你倾向于首先使用哪种药物?

　　专家们再次给出了一致的回答——这取决于患者的病情严重程度。

　　Chapman博士：这是一个尚无定论的问题。我的看法是，对于病情相对较轻(体能状态较好)的患者，考虑首先使用ipilimumab，原因是该药需要3~6个月才能充分发挥疗效，情况较好的患者有较充裕的时间来对该药产生应答。而病情严重、体能状态差的患者可能已来不及对ipilimumab产生应答，我会首先使用vemurafenib。

　　Sondak博士：专家们可能会很快达成共识，即病变范围广、症状明显、肿瘤负荷高的BRAF突变患者应立即接受vemurafenib治疗，因为再无其他药物可获得快速应答和迅速缓解症状。然而，BRAF突变患者中80%并不这样危急。他们或许已发生了肺转移或皮下淋巴结转移而无法通过手术完全切除，但病情相对较缓和。在我所供职的研究所，我们对于部分患者倾向于继续使用IL-2免疫治疗，而对相当多患者会基于增加远期收益的考虑使用ipilimumab，如果上述治疗无效再考虑vemurafenib。

　　Eggermont博士：对于BRAF阳性患者，尤其是疾病快速进展或病灶巨大的患者，我们会首先给予BRAF遏制剂治疗。对于病灶很小、进展缓慢的BRAF阳性患者，其实也可以ipilimumab作为一线治疗，只在病情进展时才给予BRAF遏制剂治疗。所有的BRAF阴性患者都应当一线使用ipilimumab，这一点毫无疑问。

　　问题：临床试验已对比了ipilimumab和达卡巴嗪，那么达卡巴嗪是否仍然是治疗选择之一呢?

　　Wolchok博士：纵观一些学者采用ipilimumab治疗黑色素瘤患者数年的结果，我仍不能确定是否应加用达卡巴嗪。我个人的观点是，如果打算使用ipilimumab，就应按3 mg/kg的剂量进行单药治疗，因为这一方案的总生存益处已经得到了证实。从理论上讲，加用达卡巴嗪可能杀死癌细胞和释放抗原碎片，为免疫治疗提供靶点，从而增强疗效。化疗还可通过改变肿瘤微环境而带来治疗益处，但同时也具有免疫遏制作用。因此，加用达卡巴嗪可能有益，也可能有害，还可能不影响疗效。

　　问题：白介素-2是否仍将在黑色素瘤治疗中占有一席之地?

　　Sondak博士：我将继续使用IL-2。正所谓“不熟不做”，我们现在能肯定的是，如果先用IL-2再用ipilimumab，结果即使不一定更好但至少不会更差，而如果把给药顺序颠倒过来，会出现怎样的结果就不得而知了。而且我们知道，不少患者接受ipilimumab治疗会引起副作用，并为此使用类固醇或其他免疫遏制药物，这将给IL-2的使用带来很大困难。Vemurafenib的问世会引起很多变化。很多患者难以接受手术或IL-2治疗，而现在我们可以对BRAF突变的黑色素瘤患者使用Vemurafenib从而使肿瘤缩小，只要我们严密观察，就有可能找到合适的手术时机，IL-2也可能有更大的施展空间。不过，该治疗只适用于很少部分的患者，并且必须由高度专业化的医疗团队实施。

　　Eggermont博士：我认为IL-2会降到备选名单里，作为二线或三线治疗的选项之一。此外，IL-2仍有可能与ipilimumab联用，依据是Steve Rosenberg博士已在试验中对36例患者实施了这种联合治疗，完全应答者多数存活至少6年并且仍保持完全缓解(ASCO 2010, Abstract 8544)。我敢肯定，IL-2+ipilimumab联合治疗将再次得到验证。