肥厚梗阻性心肌病常用的手术方法

　　主持人：刚才通过王教授的介绍，我们对肥厚型梗阻性心肌病有了大致的了解。请问王教授，这种疾病常用的手术方法有哪些?

　　王水云：在上个世纪七十年代，心脏外科就开始在这方面进行探索。大家来看一下，这是人的心脏，正常的厚度是5~10个毫米。这个是肥厚梗阻性心肌病的心脏，这里有35毫米。长厚了以后，血从这里通过，它就变得很狭窄，特别是在心脏收缩的时候，它的内径会更小，有的病人超声检查时内径只有5~6个毫米。这些病人往往会疼痛甚至晕厥。所以需要做外科手术，要把这里肥厚的地方切掉。我们再看一张这个，这是在肥厚的地方开一个槽，在1978年的时候开始尝试做这种手术。

　　上个世纪九十年代开始，内科医生也在做介入导管的手术，叫做“酒精消融术”。它是通过一个管子插到人的身体里面，通过血管到达心脏，消融心脏里面的冠状动脉，从而把肥厚的这部分心肌的血管堵塞，让它坏死，从而达到治疗目的。

　　第三个是装起搏器的手术。

　　手术的重点、难点

　　主持人：很多患者对于心脏手术顾虑重重，害怕手术风险，请问肥厚梗阻性心肌病手术的重点和难点在哪里?

　　王水云：这个可以理解，一般心脏手术都是比较大的手术，老百姓总觉得它的风险是比较高的。从上个世纪七十年代至今，在欧洲、北美的发达国家，肥厚梗阻性心肌病的手术仍然需要在少数的几个成熟的心脏中心进行，而且这些心脏中心中只有几位大夫能来操作这个手术。所以他们都是必须要经过训练后才能成为这方面的专家。

　　这个手术的难点在于心脏里面的解剖结构比较复杂，还是要看这幅图——我们要在心脏里面开这个槽，它的上面是主动脉，离得非常近，就几个毫米，很容易损伤。它的侧面是二尖瓣，也离得非常近，也非常容易损伤。它的边上就是使我们心脏能保持正常的跳动节律的部分，如果切得多了，病人心脏就不可能跳到六七十次，可能只跳三四十次，或者四五十次。如果切少了，不能解决病人的问题，肥厚的地方还没有切够，病人还会梗阻。

　　这个是我们手术中取下来的心脏的一块肌肉，它的任何一面，左边、右边、后边都是非常重要的心脏的部位，都不能被损害，如果被损害了，就可能出现非常严重的并发症。所以，这是一个非常精确的切除手术，少了就有问题，任何一个方位切多了，都会出现严重的并发症。术中只能通过主动脉这样一个非常小的切口进行切除，并且是在很深的地方操作。所以它是一个需要学习和掌握的手术，要经过训练才能够做得好。

　　这就是为什么最新一版美国和欧洲的心脏外科指南专门强调心肌的肥厚切除手术要找有经验的心脏中心、要由有经验的心脏外科医生来做的原因。

　　手术的禁忌症

　　主持人：肥厚梗阻性心肌病手术有没有禁忌症，哪些情况不适合手术?

　　王水云：任何一种手术都有禁忌症。比如说病人年龄很大、非常虚弱，甚至有肝脏、心脏、肺、脑部的严重疾病，不能耐受心脏手术。因为做心脏手术，心脏要停下来，要用体外循环机。如果有相对的肺功能不好、肾功能不好、心衰很严重，就不适合手术。

　　另外，因为手术切口是经过主动脉来操作的，切口非常小，有些儿童也可能发生梗阻。儿童的动脉就像我这个笔这么细，通过这个来切除是非常困难的，所以这一部分病人也不适合手术。

　　主持人：除了儿童手术困难比较大以外，手术的年龄范围有没有上限?

　　王水云：实际来说没有上限，主要还是看病人的具体情况。

　　手术的时间和费用

　　主持人：这类手术一般需要多长时间?术后要住院多久?还有大家比较关心的费用问题，大约需要多少?

　　王水云：单纯的手术大概需要四个多小时，除了麻醉的时间以外。但是往往有三分之一的病人合并有其他的问题，比如说冠状动脉要搭桥、需要置换心脏瓣膜等。这样的话手术就比较复杂，手术时间会相应的延长。

　　费用问题，我们阜外医院需要五万到六万的住院押金，无需换瓣膜的话，一般在五万以内。

　　一般常规的手术，病人在手术后七八天就可以出院了。

　　手术的风险

　　主持人：手术的风险性有多大?

　　王水云：这个问题是每个人都关心的，也是评价一个国家的治疗水平高低的指标。为什么国际上的指南说要在成熟的心脏中心、要由有经验的心脏外科医生来做这个手术呢?什么叫“有经验的”?是指你要独立做这个手术20例以上，或者你参加了这个手术40例以上，才可以称之为“有经验的”。因为这个手术需要学习、训练，没有经验的医生，死亡率是比较高的。现在在国际上，欧洲和北美较好的心脏中心已经做到了1500例单纯的肥厚梗阻性心肌病心肌切除没有死亡，一般死亡率在1%~2%是比较好的。有一些合并症需要搭桥、需要其他的合并手术，如瓣膜替换等等，一般来说死亡率应该在3%以下。