主持人：脊柱肿瘤的诊断要点是什么，分类是什么?

　　王以朋：【诊断要点】

　　诊断要点概述

　　脊柱良性肿瘤一般发展较慢，病期较长，患者年轻，除疼痛及压迫神经症状外，多无全身症状，X线片和CT可提供诊断帮助，血沉正常。脊柱恶性肿瘤则发展较快，病期较短，较快出现神经受压症状，X线片、CT、MRI呈现破坏性骨病变，多为单一病变，多发骨髓瘤，可为多发病变并应做骨髓像检查，血沉可增快。脊柱转移瘤虽然也呈现骨破坏性病变，但半数以上患者的脊柱转移病变为多发，全身检查多数可发现原发病灶，或有原发灶手术之历史。

　　分型分期

　　脊柱肿瘤可分为三类，即原发良性骨肿瘤、原发恶性骨肿瘤和转移瘤。原发良性骨肿瘤与原发恶性骨肿瘤的发病率，大致相等或恶性者较多，美国 Mayo医院统计，发生在脊柱和骶骨的良性原发骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的5.9%(57/956)，而脊柱原发恶性骨肿瘤则占全身恶性骨肿瘤的19.5% (186/9536)，我国刘子军等报道，发生于脊柱良性骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的4%，恶性骨肿瘤占全身恶性骨肿瘤的9.31%，恶性肿瘤均多于良性者，随着人寿命的延长及检查手段的进展，转移瘤的发生及检出有增加之趋势，转移瘤的数量已超过了脊柱原发恶性肿瘤，因此总的来说发生于脊柱的肿瘤，恶性多于良性。

　　1.原发良性肿瘤

　　主要有骨样骨病(osteoidosteoma)，成骨细胞瘤(osteoblastoma)，动脉瘤样骨囊肿(aneurismacl bone cyst)，血管瘤(hemangioma)，嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma)，骨软骨瘤(osteochondroma)和良性巨细胞瘤(giant cell tumor)等。

　　(1)骨样骨瘤和成骨细胞瘤　好发于儿童及青年人，男多于女，二者均系成骨性质，发病部位以腰椎和胸椎最多，其次为颈椎和骶椎，约有1/2病变在椎弓或椎板，1/5发生在小关节，还可发生在横突，其生长造成脊柱不平衡，发生脊柱畸形，脊柱侧弯，有时局部可触及肿物，症状主要为疼痛，突然发病，或慢性发病，服阿司匹林可能缓解疼痛，出现神经受压症状者不少。

　　X线片肿瘤呈卵圆形或圆形病灶，中央骨质松，比较透明，周围骨质硬密度增加，直径1～2cm。CT检查有助于确定肿瘤所在脊椎的部位，有助于手术计划。

　　治疗为局部切除，发生在脊椎附件者可以整个切除，发生在椎体者则行病灶内去除。切除彻底可免复发，术后脊柱畸形可逐渐改善，Ozaki等 (2002)报道9 例骨样骨瘤和13例成骨细胞瘤。病变在颈椎2例，胸椎6例，腰椎10例，骶椎2例，从疼痛开始至手术切除时间8.6周者10例，16.6周者12例，17 例有脊柱侧弯，2例骨样骨瘤，9例成骨细胞有压迫神经症状，术后16例脊柱侧弯有改善，2例骨样骨瘤切除不彻底而复发，2次切除。

　　(2)脊椎血管瘤　中年人发病者较多，亦见于青年人，大多在胸椎椎体，颈及腰椎者较少，亦有累及整个脊椎者，包括椎体、关节突、椎弓根、椎板及棘突，主要症状为疼痛，少数人无痛，病椎棘突常压痛及叩击痛。X线片可见椎体中有竖状条纹，栅栏状，CT显示为“骨柱”(spike of bone)椎体呈正常大小且无膨胀，椎弓棘突病变则密度减低，MRI 胸2为高信号，胸1也为高信号(因有水与脂肪)。除疼痛外，可以压迫脊髓。

　　治疗，仅有疼痛者可进行放射治疗，3000～4000Gy，效果较好。对有脊髓压迫症状者，可进行减压，但术中出血甚多。缓解脊髓受压症状，主要依靠放射治疗。椎体切除手术较大，并不是优选治疗，近几年经皮椎体成形对脊柱血管瘤应是优选，可较快止痛，术后进行放疗，放疗效果较满意。

　　(3)嗜酸性细胞肉芽肿　常见于胸椎，症状为渐进性疼痛，病椎棘突压痛和叩痛。X线平片可见椎体内有溶骨样腔状改变或椎体已受压成扁平椎 (vertebral plane)。除疼痛外还可出现压迫神经症状。诊断应行活检或穿刺活检，对儿童病变应行支具保护，以防发生脊椎后凸。低剂量放疗有效，本病有自限性，椎体高度可恢复50%以上，对有压迫神经症状者手术切除椎骨亦是可选择的方法。

　　(4)骨巨细胞瘤　主要破坏椎体，手术切除为主要治疗，但复发率较高。

　　(5)其他　如骨软骨瘤，多长在椎弓部，可手术切除，脊柱纤维结构不良，本节不详述。