主持人： 卫生部今年公布的数据显示，癌症已经成为我国死因的第一位，严重威胁人们的健康。同时，很多患者在得知身患癌症以后，也显得不知所措，对于治疗也失去了信心。那作为癌症中发病增长比较快的结直肠癌，我们该如何面对它呢，最近又有哪些新的治疗方法呢

沈琳

　　为此我们请到了北京肿瘤医院的沈琳教授，做客求医网健康访谈栏目。来跟网友们谈一谈结直肠癌的最新治疗进展，特别是结直肠癌的个体化靶向治疗。

　　沈教授，欢迎您，首先跟我们网友打个招呼。

　　沈琳：各位网友，大家下午好!

　　主持人：沈琳教授是北京大学临床肿瘤学院(北京肿瘤医院)消化内科主任，同时也是国内缓癌协会胃癌专业委员会副主任委员、大肠癌专业委员会常员，国内激光医学会委员，CSCO执委会委员，国内老年学会肿瘤专业委员会常委。

　　沈教授的主要研究方向为：胃癌的早期诊断和预防;胃癌转移和复发的机制研究;消化系统肿瘤包括胃肠间质瘤诊断和个体化治疗、耐药以及预后监测;胃癌复发转移原因、机制及监控，肿瘤新药临床药理试验，上消化道肿瘤激光光动力治疗等等。

　　结直肠癌近年来在我国发病率增长迅速

　　主持人：首先请沈教授给我们网友介绍一下，现在结直肠癌在国内外的发病情况以及发病趋势。

　　沈琳：结直肠癌最近几年来在国际上可以说发病率上升速度是非常快的，据统计在2002年的时候，全球的结直肠癌的年发病人数已经超过100万，最近几年每年在按照2%的速度上升，国内发病的上升速度远远超过国际水平，大概在4.8%，这几年我们国家结直肠癌的发病占到常见肿瘤的第四位，仅次于肺、胃、肝癌，已经是很常见的恶性肿瘤，现在年新发病例大概35万到40万，特别是结直肠癌发病率在逐年上升。但是得了肿瘤并不是说不能治的，结直肠癌是可治的疾病。

　　哪些人群容易引发结直肠癌?

　　主持人：面对增长这么迅猛、发病率高的结直肠癌肿瘤，哪些人群应该注意，或者说什么样的生活习惯容易引发结直肠癌?

　　沈琳：这是我们大家都比较关注的问题，有几个方面需要注意：

　　一个是遗传因素、家族史，如果家族当中有人得过结直肠癌，或者有高发的肿瘤的家族史，可能是胃肠道的其他肿瘤，也需要注意。

　　还跟生活习惯有关系，喜欢吃高蛋白、高脂肪的，但是又不喜欢吃蔬菜高纤维素饮食的人群容易得结直肠癌。

　　还有一些有慢性疾病，包括比如说结核病，慢性溃疡性结肠炎，经常出现便血的人。

　　另外有遗传的家族性息肉病，或者遗传引起的散发的息肉，这也是高危人群，一定要注意定期检查。

　　从哪些症状和检查能早期发现结直肠癌?

　　主持人：这些高危人群出现哪些症状或者早期可以做哪些检查，以便早期发现结直肠癌呢?

　　沈琳：一般来讲结直肠癌早期是没有什么症状的，但是有些病人可能出现大便习惯的改变，原来是大便很正常，突然便秘或者腹泻，这是一种情况。还有一种情况，原来是经常便秘的，最近突然一段时间腹泻。大便里有血也需要注意。

　　另外，出现腹部的胀痛，实际上出现这种胀痛的时候肿瘤已经长得比较大，引起了肠道的狭窄，出现一些症状。

　　其他还有一些非特异性的，各种各样的腹部不适都有可能是结直肠癌的症状。但是如果出现肠梗阻、出现了大量出血，都是结直肠癌中晚期的表现。

　　主持人：早期应该定期去做一些什么样的检查才能够发现?

　　沈琳：早期发现对于结直肠癌的病人来讲是非常非常关键的，出现问题或者感觉不适要及时去就诊。

　　检查很简单，可以做一下大便的检查，看看大便里有没有血，这是一方面。第二，可以查查血，看看肿瘤标记物是不是高了。这都是没有创伤的，也没有什么痛苦的检查。

　　还有其他方面的专科检查，要看肠道里有没有问题，要通过影像学或者内窥镜的检查，特别是电子结肠镜的检查，这种检查可以直观的看到非常非常微小的，甚至几个毫米、几个厘米的结肠的肿瘤，这就可以早期发现。如果很早期发现，比如在腺瘤阶段发现，通过电子结肠镜摘除就行，可以不得肿瘤，起到预防的作用。

　　主持人：早期发现结直肠癌是非常重要的。

　　沈琳：非常非常重要。以前还有纤维结肠镜，现在都是电子结肠镜，能够非常清晰的发现早期的病变。

　　结直肠癌在临床上治疗方法有哪些?

　　主持人：谈到结直肠癌的治疗，首先请沈教授给我们的网友介绍一下，结直肠癌现在的治疗方法有几种，各自适合于哪些患者?

　　沈琳：现在结直肠癌的治疗，从大的框架来讲是三个方面，实际上跟传统的治疗没有什么区别。

　　第一，手术治疗，目前为止手术治疗仍然是结直肠癌单独的治疗手段，就是说要根除这种疾病还是要通过手术治疗，所以手术治疗是最主要的手段。

　　第二，单纯的手术治疗对一些病人，特别是中晚期的病人还不足以达到完全的治疗，有一些病人必须要辅助性的增加化疗。化疗就是我们一般说的药物治疗，药物治疗包括传统的化疗药物，还有一些新型的靶向治疗。

　　第三个就是放射治疗，放射治疗主要是对一些直肠癌的患者，可以用于局部的放射治疗。

　　手术治疗适用于局部的病变能够切除的和需要切除的病人。早中期的病人是以手术为主的综合治疗，而实际对晚期病人，主要还是以药物治疗为主的综合治疗，所以说不同阶段的疾病治疗是不一样的，但是对于有的结直肠癌病人即便出现转移可能原发灶也需要切除。

　　我们国家大60%到70%以上的病人都是中晚期的，真正早期发现率是非常低的，所以通过手术治疗以后，可能还需要再进行辅助化疗或者辅助的药物治疗，有些直肠癌的病人术前就需要进行放化疗。

　　什么是肿瘤的靶向治疗?和传统化疗有何区别?

　　主持人：您刚刚提到的药物治疗，除了传统的化疗以外，还有靶向治疗，最近几年靶向治疗大家也提到的比较多，您给我们介绍一下肿瘤的靶向治疗大概是什么样的概念?

　　沈琳：靶向治疗如果跟传统的化疗来比，化疗就像大撒网一样，靶向治疗就像打枪射箭一样的有针对性。靶向治疗有一个靶部位，主要是针对肿瘤，肿瘤细胞就是靶向药物的靶部位。同时肿瘤细胞里会有一个靶点，靶点是肿瘤细胞繁殖的主要环节，这样药物在控制肿瘤的同时还可以减少对其他的身体器官的不良作用。

　　这几年针对肿瘤来讲，不单纯是结直肠癌，靶向药物治疗可以说发展非常非常迅速。在结直肠癌方面，西方国家发病率是非常高的，所以这几年的发展也非常非常快，可以说每年都有新的靶向药物上市，给我们医生和病人提供非常好的靶向药物和治疗选择。

　　主持人：靶向治疗只针对肿瘤细胞吗?

　　沈琳：对，靶向药物针对肿瘤细胞或者肿瘤所生存的那个环境，这都是它作用的靶部位，或者说只要是肿瘤生长所需要维持的路径，都有可能通过我们靶向治疗阻断掉。

　　主持人：跟传统的化疗相比，靶向药物是不是副作用方面小很多?

　　沈琳：要小的多得多。因为靶向药物针对性强，不是说像大撒网一样的。

　　现在国内上市的结直肠癌靶向治疗药物只有爱必妥

　　主持人：在我们国内目前上市的结直肠癌靶向治疗药物主要是什么?

　　沈琳：我们国家现在结直肠癌上市的药物还只有一个西妥昔单抗(爱必妥)，西妥昔单抗(爱必妥)是针对EGFR的单克隆抗体，这个药物在国外已经上市很多年了，在我们国内上市也有两年多的时间。

　　这个药物在结直肠癌的三线治疗、二线治疗，一直发展到现在的一线治疗的应用，可以说发展速度非常快，在国际上也得到了医生、专家、以及病人的认可。国际上今年最新的CRYSTAL研究结果显示经过筛选的病人的中位生存期达到24.9个月，因为这是目前为止观察到的大型临床试验中转移性结直肠癌一线治疗最长的生存期，这个结果非常令人振奋。它的研究发现，特别是从去年到今年，不单纯是选择结直肠癌的病人，还可以在结直肠癌病人中通过特殊的基因分析来筛选有效的人群，体现个性化治疗。

　　转移性结直肠癌患者需要检测kras基因

　　主持人：比如有一个概念叫个体化的靶向治疗。

　　沈琳：以前面对直肠癌是一个大的人群，但是为什么同样的分期、同样的年龄、甚至同样性别的病人用同样药物的时候有的有效、有的没效，怎么来甄别有效和没有效的病人，针对这类病人只选择对他有效的药物，这就是个性化了，叫同病异治、因人而宜，这就是真正的个体化的体现。

　　而个体化的靶向治疗呢，比如说像西妥昔单抗(爱必妥)，它就是靶向药，但是到底哪些病人是有效的呢?像以前认为既然是针对EGFR的，肯定和EGFR有关，后来发现跟它的表达没有相关性，到底跟哪个相关呢?最后就发现了一个靶部位，这个部位就是K-ras的基因，在EGFR下面有一个关键的基因就是K- ras基因，如果是没有发生变异的正常的K-ras，患者对西妥昔单抗的疗效就非常好。

　　主持人：就是说K-ras基因检测对于结直肠癌患者非常重要?

　　沈琳：这是一个非常重要的指标，目前在欧洲实际上已经做了一个指南，爱必妥可以应用在包括一线在内的结直肠癌的治疗，一定要做K-ras基因检测。如果K-ras基因野生型的话，用了这个药有效率是非常高的，将近70%左右的病人可以获益，整个的疾病控制率将近90%左右。Kras基因如果是突变型的病人就不建议用。包括美国公布的最新的治疗指南，也都需要病人做kras基因的检测来指导用药，做有针对性地个体化治疗。

　　主持人：像现在K-ras基因检测野生型的和突变型的大概比例是多少?

　　沈琳： 在全球从目前的检测结果来看，像欧美国家他们的检测发生突变的病人还是比例相对来讲比野生型要低，大概从35%到45%这样的水平，国内现在没有大样本的检测，但是目前来看大概在30%到40%的水平，跟国外是基本上差不多的，但是大部分可以说在60%以上的病人都是野生型的，就是说适合用西妥昔单抗这样的人群。

　　K-ras基因对于结直肠癌治疗至关重要

　　主持人：沈教授介绍一下K-ras基因怎么去控制肿瘤传导?

　　沈琳：它是一个信号传导下面重要的路径，就是说必然要通过这个途径来进行肿瘤信号往下传，传完以后肿瘤细胞才能增值、分化、生存，如果传不下来了信号下不来了，就没有生存能力了，没有繁殖能力了，就要死掉。

　　主持人：在结直肠癌进展方面起到重要作用?

　　沈琳：起到非常重要的作用，它也是一个关键的基因，是通过EGFR下传途径的关键基因。

　　主持人：靶向治疗可以针对基因表达水平?

　　沈琳：对，可以说对西妥昔单抗(爱必妥)这个药物现在对它的认识已经能够达到对肿瘤进行基因分型的地步筛选病人，为什么说实现个体化?就是说你这个肿瘤什么类型，这个病人是什么的基因类型的肿瘤，就可以通过这样的非常简单的检测能够甄别出来，适合不适合用这个药，帮助医生选择出效果可能较好的病人。

　　什么情况下可以使用爱必妥?

　　主持人：是不是说只要检测了K-ras基因是野生型的，不管病人是早期的还是中期的、还是晚期的都可以用这个?

　　沈琳：那也不是，比如早期的病人手术结束，不需要做药物治疗。但是如果对一些需要药物治疗的，还要根据他的分期情况，比如说如果是手术以后进行辅助治疗的，现在靶向药物还没有用于术后辅助治疗这个领域。但是对于结直肠癌肝转移的治疗完全是可以的，因为这样的病人属于晚期、属于四期的病人，而且爱必妥对于结直肠肝转移的患者，可以明显地提高肝转移灶的切除率，从而为治疗提供了可能性。

　　此外，对于已经用过传统化疗出现耐药的患者，再使用化疗方案加用爱必妥还可以有效，起到逆转传统化疗耐药的作用。

　　K-ras基因野生型患者用爱必妥治疗效果如何?

　　主持人：比如说K-ras这个野生型的患者如果用西妥昔单抗(爱必妥)进行治疗的话会得到什么样的疗效呢?

　　沈琳：这个药物一般情况下不主张单独用，还主张跟化疗药物联合，跟化疗药物联合以后它的疗效可以明显的增长，比如说跟奥沙利铂或者5-氟尿嘧啶，这就是两大类的化疗药物，还有一个叫伊立替康，这三大类药物都可以跟它进行两两组合，甚至三药组合，形成一个联合的方案，针对这样的病人如果跟单纯的化疗药物来比的话，它的有效率可以提高20个百分点以上，比如原来大概40%以上的疗效，可以提高到60%、70%以上的水平，大大的提高了它的效率。

　　第二，并没有说因为跟这些药物的联合导致不良反应的增加，不良反应的增加并不是太明显。就是说起到了一个提高疗效，同时又不增加不良反应的这样一个作用，这是病人最希望得到的结果。

　　主持人：还有一个概念，比如说我们对于晚期的肿瘤患者需要生存期更加延长，有没有临床实验数据解释我们新的比如说K-ras检测是野生型的患者生存期具体延长多长时间?

　　沈琳：具体延长时间每个病人不一样，不能说这个病人用这个药延长多少年或者多少个月，只是从临床实验是一个人群比较，一组人群我用了西妥昔单抗这个药，一组人群没用这个药，把这两组进行比较，比较以后看两者的区别，如果一开始一线选择就是选择西妥昔单抗，跟单纯的化疗来比的话，一线治疗的生存期的延长可以达到2年以上，但是到单纯化疗就没有那么长了，大概在20到22个月，这是整个人群。实际上是不一样的，不获益的病人仍然生存期没有延长，获益的病人可能生存期要更长一些，针对不同的个体获益的情况是不一样的。

　　主持人：临床上会根据病人的具体情况来看?

　　沈琳：对，会根据临床当中病人对这个药物的疗效情况、耐受性情况、获益情况我们随时来判断，采用其他的一些综合治疗的手段，进一步的延长病人的生存期。对于转移性的结直肠癌生存期延长的状况是非常好的，活了三年、五年以上的有得是，甚至治愈的也是完全可能的。

　　主持人：所以说广大的癌症患者不要太悲观。

　　沈琳：对，结直肠癌首先大家记得，结直肠癌是可以治愈的，第二，转移性的结直肠癌跟其他的实体瘤不一样的地方，也有一部分病人是可以治愈的，比如像结直肠癌的肝转移或者单发的转移，像卵巢的转移、腹壁的转移，包括像单发的肺转移或者几个的转移，都可能通过手术加药物治疗这种综合的治疗手段达到病人完全治愈的可能，甚至不要担心我得了转移性的结直肠癌就不能活了，不是这样的，大家要充满信心，而且现在科学发展速度非常快，将来会有很多新的治疗方法。

　　K-ras基因检测是否复杂?费用如何?

　　主持人：K-ras基因检测复杂吗，是不是费用也相当高?

　　沈琳：不是特别复杂，因为结直肠癌都要做手术的，肿瘤原发灶需要切除，切除以后会有组织块，有了肿瘤组织块切就可以做检测，一般三到五个工作日就可以分析出来。

　　国家目前没有统一的收费标准，总体来讲大概是500到900元，像我们北京肿瘤医院现在检测不收费。目前德国默克公司与国内缓癌协会也正在开展合作，开展了针对结直肠癌病人提供免费检测kras基因的项目。

　　目前哪些医院可以检测K-ras基因?

　　主持人：目前哪些医院可以检测K-ras基因?

　　沈琳：北京，上海，广州等大城市都可以作，现在国内大概有几十家医院可以做。北京地区的话我们北京肿瘤医院消化肿瘤内科可以检测，还有解放军301医院，307医院，可能还有其他的医院吧。检测的方法不是太复杂，但是病人如果比较少可能占用的人力会比较多。

　　结直肠癌靶向治疗药物用于老年人是否安全?

　　网友：在靶向治疗中，对老年人会有什么样的影响呢，有什么不良反应?

　　沈琳：其实这个药物总体来讲比较安全，但是有几方面的不良反应：

　　首先是皮疹，就是痤疮一样的皮疹，就像年轻男士的青春美丽痘，但是比那个厉害，这种皮疹除了脸上以外前胸、后背也会有。但是这种皮疹比较特殊，皮疹越重的病人疗效越好，如果不出皮疹医生有时候就会担心没有疗效怎么办。皮疹二度、三度以上的效果都很好，如果没有皮疹的或者一度的皮疹，有时候会给病人加点量，让它出来，出来皮疹效果就会很好。

　　但是出了皮疹以后怎么办?因为有的人感觉很不舒服，很重的话很痒、很刺痛，可以请皮肤科医生会诊，做外用药的治疗，还有中医，比如有中医医生说用金银花泡的水洗脸、洗身上。还有比较重的病人不能耐受，影响他的生活、影响他的睡眠的时候，可以暂时的减减量，等到轻了以后再重新用。因为一般皮疹比较厉害都是在用药三周期左右，一般第二次用药就开始长，三次、四次的时候就比较厉害，你只要度过那个阶段就能够进一步好转。

　　还有一些病人不是皮疹，像老年的女性病人，只是皮肤干燥，这时候抹保湿的润肤露就可以了，这种皮肤损伤也是跟疗效有关系的，皮损越强，疗效也越好，如果没有一点皮损就得要注意了，可能就没效，要及时的检查。

　　还有一种病人会出现腹泻，但是一般的腹泻有比较轻，我们可以给一些药物对症处理就可以了。像还有的乏力，有的病人轻度的过敏反应，这种都少见，乏力通过适当的休息还可以克服。总体来讲副作用比较轻，跟化疗比还是轻得多。

　　老年的结直肠癌患者目前还是用的比较多的，因为结直肠癌就是一个老年性疾病，老年人发病率就是高。现在文献当中报道，把65岁以上的人群，分为 65到70，70到75，75到80，80岁以上，把所有的人群在一起比较，跟65岁以下的人群再进行比较，后来发现老年人群并没有说因为用这个药而不良反应增加，也并没有因为用这个药老需要停止治疗，所以反应不一样的，就是说明老年人用这个药很安全的。

　　我们也用过80多岁的人，很安全，没有问题，跟化疗的耐受性要好的多得多，也跟她的心功能的状况影响都很小，很安全的一个药。