大三阳、高病毒载量更容易发展到肝硬化

　　主持人：延缓乙肝病人向肝硬化方向发展，延长生存期，乙肝抗病毒治疗值得做下去，而且是非常显著的，包括您说的肝穿刺显示患者肝脏炎症和纤维化有明显改善。

　　很多网友非常关注，有没有一些因素能够使乙肝向肝硬化方向发展?哪些患者更容易发展到肝硬化?

　　巫善明：根据临床观察和总结，一个人感染乙肝病毒以后，特别是发展为慢性乙肝患者以后，促使它发展到肝硬化有多方面的原因。

　 　第一，患者本身的原因。比如大量酗酒，肝功能已经不好，喝酒容易加重肝脏损害发展到肝硬化;过度疲劳，有的年轻人休息时间不足，特别晚上睡的很晚，可使 免疫功能下降，各种疾病都会出来;还有些人认为得了肝炎很可怕，到处听广告宣传，服用很多所谓的补品，乱吃一些药物，其实药物都要通过肝脏代谢，不少会造 成药物性的肝损害，这也是很重要的一个原因;还有些患者思想包袱太重，一直在休息不动，过多增加营养等都可能引起脂肪肝，增加治疗难度。这些都是患者方面 的原因。

　　第二，与患者感染乙肝病毒的数量及病毒基因分型有关。如果病人的乙肝病毒量很高，达到108以上，说明病毒大量复制，另外就是 大三阳e抗原滴度很高。由于乙肝病毒载量或者e抗原滴度持续升高，代表乙肝病毒的活动很活跃，更容易发展到肝硬化。同时，现在可以检测乙肝的基因型，共分 为九个型，国内大部分是基因C型和B型，往往基因C型的患者发展为肝硬化的机会要比基因B型的高。还有，发生乙肝后再合并感染丙肝病毒，也容易发展到肝硬 化。

　　另外，得了病以后有没有及时或规范治疗，也是值得重视的。指南中写得很清楚，病人只要具备抗病毒治疗的条件和指征，就应该马上进行治疗，有些患者发现了以后只吃一些保肝药物，这样会延误病情，也比较容易发展到肝硬化。

　　优化治疗让更多乙肝患者实现"双达标"

　　主持人：从巫教授的介绍可以看出三个方面，一方面患者的生活习惯、精神状态和自身的因素有关，需要自己改善，比如戒烟、戒酒、放松心情。第二，治疗一定要规范，找一些正规医院治疗，这是非常重要的。第三，病毒数量比较高、大三阳是发展到肝硬化的一个重要因素。

　　前面提到，抗病毒治疗可以有效阻止炎症的反应和肝纤维化的进程，现在核苷类抗病毒药物有很多种，这些药物各自有没有一些优势，在阻止疾病进展方面。

　　巫善明：国内目前上市的有四种核苷类药物，最早的是拉米夫定，接下来就是阿德福韦，再以后是恩替卡韦、替比夫定。

　　现在看起来，对病毒遏制效果比较快速的是替比夫定和恩替卡韦，遏制病毒复制的作用比拉米夫定、阿德福韦好一点。因为抗病毒治疗是一个比较长期的过程，治疗过程当中难免会发生病毒的耐药变异，所以我们希望药物能够高效、快速的遏制乙肝病毒，有利于减少耐药的发生。

　 　另外要强调乙肝的优化治疗，什么叫优化治疗?首先在治疗初，我们选择的病人的转氨酶要高，至少比正常值的上限要高两倍以上，如果到5-10倍效果更好， 这代表患者的免疫功能好。第二，希望病人的乙肝病毒复制不是非常高建议在10的7、8次方以下，如果在9次方以上效果可能不是那么好。另外如果肝穿刺检 查，病人的炎症活动高反而效果好，不管用哪种核苷类药物或者干扰素治疗，这是大家的共识，医生要正确掌握指症。

　　另外治疗过程中要进行预测，了解病人的效果到底好还是不好，现在发现替比夫定、拉米夫定、恩替卡韦在治疗24周的检测非常重要，可以通过24周时检测病毒下降的情况判断最终的效果好不好，耐药发生的几率怎么样，现在已经形成了核苷类药物的治疗路线图。

　　据此，核苷类药物抗病毒治疗，24周是一个很重要的观察点。比如使用替比夫定治疗，如果病人在24周乙肝病毒检测不到，继续治疗下去效果会非常好，如果24周病毒基本上没有改变或者下降不到2个LOG，这时候病人要加上别的抗病毒药物，进行联合治疗，这就叫优化治疗。

　 　最近新版乙肝指南中特别提到优化治疗问题。对预测治疗有效无效，一个是治疗前选择病人的时机要掌握好，还有治疗以后的应答情况怎么样，特别是 24周看乙肝病毒DNA的检测情况，哪些病人效果好继续治疗，哪些病人要联合治疗，还有哪些病人需要坚持治疗加强监测，都可以分出来。

　　主持人：24周如果病毒检测不到，最终的疗效如何判断?

　　巫善明：以 替比夫定为例，如果患者在24周乙肝病毒DNA检测不到，治疗到两年的时候，e抗原阳性的病人大概有87%—89% 乙肝病毒DNA依然检测不到，并且将近50%的病人会发生e抗原的血清学转换。e抗原血清学转换非常重要，代表病情稳定的重要标志。还有80%的患者转氨 酶正常，耐药发生率大概在2%。所以24周的监测点，不管是对e抗原阳性还是e抗原阴性的慢乙肝，都有很好的预测效果。