三、感染性腹泻经验治疗
1.针对失水的治疗
呕吐不严重的轻、中度失水患者可给予口服补液。每升口服补液中含葡萄糖20g、碳酸氢钠2.5g、氯化钠3.5g、氯化钾1.5g。口服量和速度视具体情况而定,第一个6小时成人约700ml/h,儿童为15~25ml/(kg·h),以后视腹泻量增减,一般每排出1份补以1.5倍。重度失水者宜无用静脉补液,病情好转可口服时即改口服补液。如无上述口服补液,可用米汤500ml加细盐1.5~2.0g替代。
2.综合治疗
根据发病场所、年龄、病情轻重、病程及可能的病原,进行综合治疗。
(1)社区获得性腹泻
1)成人腹泻可能的病原为病毒、志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌O157:H7等。如为严重的血样便而不伴发热,则大肠埃希菌O157:H7感染的可能性增大。
治疗轻症者仅需补液,避免含有乳糖和咖啡因的饮食;中度腹泻的患者需要补液以及抗肠蠕动的药物(血便者禁用遏制肠蠕动的药物),如洛哌丁胺,首剂4mg,以后每次稀便后2mg,最多不超过16mg/d;或者次水杨酸铋每天4次口服,每次2片(262mg)。
严重腹泻的患者除补液外,优选氟喹诺酮类抗生素(如环丙沙星每次500mg,每天2次口服),疗程3~5天,其次选用复方SMZ~TMP,每次800mg/160mg,每天2次口服;也可选用磷霉素、多西环素等,其疗程3~5天。
2)婴幼儿腹泻常见病原有轮状病毒、诺沃克病毒、沙门菌属、大肠埃希菌、志贺菌属等。
病情轻者仅需补液,中、重度患者可选用复方SMZ-TMP,剂量分别为 SMZ50mg/(kg·d)与TMP10mg/(kg·d),分2次给药,也可选用新霉素、庆大霉素等口服,疗程5天。如为小于3个月的婴儿或免疫功能缺陷者疗程需14天。
3)慢性腹泻常见的病原为气单胞菌届、弯曲菌属、沙门菌属、结核分枝杆菌等细菌以及阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫等寄生虫。治疗优选环丙沙星,500mg,每日2次,用5天。如果腹泻仍继续,可选用甲硝唑,250mg,每日2次,用7天作为经验治疗。小儿避免用氟喹诺酮类抗生素。
(2)医院获得性腹泻
以艰难梭菌引起的伪膜性肠炎为常见,好发于胃肠道癌肿手术后,以及肠梗阻、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血等患者应用抗菌药物的过程中,老年患者尤易发生。除万古霉素外,几乎所有抗菌药物都可引起本病,其中氨苄西林、林可霉素、克林霉素等的发生率较高,多于抗菌药物应用过程中或停药后2~3周内发生。
治疗轻症者只需停药可望有效,中等至重症患者需补充水、电解质和蛋白质。如经上述处理无效,则应给甲硝唑口服,剂量成人250mg,每日4次,或500mg,每日3次口服或滴注,小儿l5~30mg/(kg·d),分3次给药,疗程7天;如复发时可再用甲硝唑口服,无效时可改用万古霉素口服,成人每日0.5—2.0g,分3~4次服,小儿20~40mg/(kg·d),分4次给药,疗程7天。
3.几种特殊情况下的感染性腹泻
(1)旅行者腹泻
大多发生于抵达旅游地后的3~5日,不同地理区域病原略有不同。产肠毒素大肠埃希菌最为常见,占30%~70%,其他如志贺菌属、沙门菌属、轮状病毒等病原发病率较低。贾第鞭毛虫腹泻潜伏期为1~3周,故常于返家后发病。轻者不治自限。有脱水者补充水分和电解质。怀疑细菌性腹泻者及时予以氟喹诺酮类抗菌药,如环丙沙星,500mg,每日2次,用3天,也可选用多西环素、复方SMZ~TMP等。如怀疑为贾第鞭毛虫感染时选用甲硝唑,250mg,每日2次,用10~14天。不宜用氟喹诺酮类者可选用阿齐霉素,首剂500mg,以后每天250mg,用4天,小儿l次予以5~10mg/kg。
(2)婴儿坏死性肠炎
可能的病原菌为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和产气荚膜杆菌。优选药物为替卡西林(75mg/kg,每12~6小时1次)+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素[如阿米卡星7.5mg/kg(每24小时1次)~7.5mg/kg(每12小时1次)]或第三代头孢菌素(如头抱他啶50mg/kg每12~8小时1次);其次可选用万古霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素±克林霉素(5mg/kg每12~6小时1次),或氨苄青霉素(50mg每12~6小时1次)+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素+甲硝陛。根据体重与出生天数调整剂量,用药期间需监测肾功能,有条件者监测万古霉素及氨基糖苷类抗生素的血药浓度。
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