什么病人适合介入治疗(支架)或冠状动脉搭桥术

　　主持人：谢谢肖主任长段而细致的讲解。请您再介绍一下什么病人适合介入治疗(支架)或冠状动脉搭桥术，以及它们的效果比较。

　　肖主任：1977年，Gruentzing实行了国际上首例经皮冠状动脉成型术(PTCA )获得成功。1987年Sigwart首先将冠状动脉内支架植入应用于临床。从此，介入治疗技术的发展结束了只有心脏外科医生才能进行血管重建的历史，对冠状动脉搭桥术提出了巨大的挑战。经过20年的发展和完善，通过对以往的大量手术的对比研究，心脏内、外科的医师基本达成公识：对单支病变病人：介入治疗与冠状动脉搭桥术远期生存率与心肌梗死发生率相似，但接受介入治疗(放支架)的病人，需要抗心绞痛药物治疗者明显多于冠状动脉搭桥术，主要由于介入治疗以后冠状动脉再度狭窄所致。

　　对多支病变病人：介入治疗与冠状动脉搭桥术总死亡率、心脏性死亡和心肌梗死发生率无明显差别。但由于介入治疗后再狭窄发生率明显高于冠状动脉搭桥术，而且功能改善不如冠状动脉搭桥术。根据分析表明，糖尿病、多支弥漫病变、左心室功能减退、冠状动脉左主干远端及伴有前降支开口病变的多支病变和通过介入治疗不能达到完全血管重建的病人，冠状动脉搭桥术则更为有效。只是介入治疗创伤小、痛苦小，冠状动脉搭桥术创伤大。

　　主持人：吕主任，请您介绍一下冠状动脉搭桥术的有关情况。

　　吕主任：好的。1964年，美国的Garrett医生在手术中发现一例患者左冠状动脉病变位于血管分叉处，无法施行预定的血管内膜剥脱术，无奈之中他切取了一段大隐静脉做了升主动脉与左冠状动脉的吻合，手术获得成功，7年以后冠状动脉造影发现移植的血管桥还保持通畅，从而Garrett医生成为世界上第初次成功实施冠状动脉搭桥术的人。只是没有继续研究下去，直到1973年他才报道了自己的发现。1974年10月，郭加强教授使用大隐静脉做桥血管成功完成了我国第一例冠状动脉搭桥术，此后，冠状动脉搭桥术在我国缓慢展开，直到1992年国内总的手术例数还不到500例，主要是受到冠状动脉造影的限制。近几年随着国际交流的增多，一些国外受训的年轻医师回国工作，使我国的冠状动脉搭桥术取得迅猛发展，手术技术和治疗效果与国际保持同步。以北京安贞医院顾承雄教授为代表的心脏不停跳冠状动脉搭桥术已经走在世界前列。

　　主持人：吕主任，您已经在泰医附院开展了心脏不停跳冠状动脉搭桥术，并讲到在心脏跳动下冠脉搭桥是目前国内外推崇的手术方式。请您介绍一下有关这方面的情况好吗?

　　吕主任：好的。前面已经讲到顾承雄教授是我国心脏不停跳冠状动脉搭桥术的领军人物，被医学界誉为冠状动脉搭桥术“亚洲第一人”，目前，他个人的手术量已经突破1000例/年，死亡率0.2~0.8%，实际已经达到世界第一。鉴于这种情况，泰山医学院特聘顾承雄教授为我院“客座教授”，顾教授根据病人要求随时到我院进行手术表演和指导。我们心脏外科正是在顾教授的指导下成功开展了心脏不停跳冠状动脉搭桥术。

　　主持人：心脏不停跳冠脉搭桥手术前要做哪些准备?

　　吕主任：手术前必须做冠状动脉、左心室和乳内动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度，据此决定搭桥的数目和准确的位置。同时还需要做超声心动图、心电图、血生化;肺、肝、肾功能及大小便常规等检查，了解全身各脏器的功能状况。手术前要严格控制感染。病人要练习腹式呼吸，停止使用阿斯匹林等药物。控制高血压，控制血糖，炎症的治疗和预防，降低血清胆固醇，手术前戒烟，适当增加体力活动。乐观开朗，心情舒畅，避免精神过度紧张，因精神太过紧张容易引起冠状动脉痉挛，产生心肌梗死而增加手术危险性。

　　主持人：在心脏跳动的状态下进行冠脉搭桥难度一定很大，请您简单介绍一下手术情况。

　　吕主任：确实，在心脏跳动的状态下进行冠状动脉搭桥手术是一种非常复杂，技术要求高，病人损伤大的高难度手术。我们采用顾承雄教授的手术方式：应用左乳内动脉(也称胸廓内动脉)搭前降支，一根大隐静脉依次搭对角支、钝缘支、后降支。我们称为“序贯搭桥”。不停跳左乳内动脉、大隐静脉序贯搭桥术是将患者自身左乳内动脉全程游离，然后再同给心脏供应血液的主要血管——左冠状动脉的前降支吻合，然后用一根大隐静脉依次吻合对角支、钝缘支、后降支。给缺血心肌供血。这种方法手术难度非常高，术者操作要极其精细、到位。因此，要求手术医生要有极其丰富的冠心外科实践经验。

　　依据大宗的冠状动脉搭桥手术病例分析证实，乳内动脉是人体内目前已知的较好的搭桥材料，但是只有左、右各一根。一般的搭桥手术只取左侧的乳内动脉作搭桥材料，其余的材料常用的是大隐静脉，防止双侧乳内动脉取出后胸骨不愈合或者坏死。而桡动脉、胃网膜动脉是二级血管，搭桥后容易发生痉挛(变细或闭塞)，我们目前已经不再使用。

　　为什么说乳内动脉是人体内目前已知的较好的搭桥材料，是因为它的远期通畅率高。经专家研究表明，用乳内动脉桥搭桥10年后，的通畅率达到90%以上。这是由于乳内动脉作为搭桥材料其口径与冠状动脉口径更匹配，不易痉挛，且乳内动脉是带蒂的活血管，它的流量大，管径能够随着流量负荷的增加而加大。而且双侧乳内动脉的长度足够覆盖所有的重要冠脉血管。安贞医院、泰医附院采用此方法施行的心脏搭桥手术，患者均恢复良好，康复出院。