王鹏：各位网友大家好，今天我们为大家请来了一位神经外科方面的专家，这位专家是北京协和医院神经外科主任，中华神经外科学会的常委兼秘书长，王任直教授。请您和网友打个招呼。

协和医院王任直教授谈神经外科发展和垂体瘤诊治

　　王任直：各位网友好。

　　王鹏：王教授在几十年中都在关注我们国家神经外科的发展和进行神经外科方面的研究和诊断治疗工作。同时，王教授也亲身经历了我们国家从1978年到2008 年30年间关于神经外科诊治方面发生的翻天覆地的巨大变化。今天请王教授和大家一起讨论一下我们国家神经外科方面的发展和垂体瘤方面的诊治方面的话题。

　　首先请王教授从整体上给大家介绍一下我们国家目前的神经外科处于一个什么样的现状?目前是怎样的情形?让大家从整体上先有一个了解。

　　王任直：刚才主持人说到30年神经外科的变化，我自己是1978年入医科大学，一直到现在，也可以说是从事医学工作30年。说到神经外科，应该说这30年对于神经外科来说是发展、变化最快的30年，特别是最近10年，有突飞猛进、日新月异的变化。目前在神经外科学会登记在册的医生国内有一万人左右，就是有一万人左右在国内各地医院里面专门从事神经外科医生的工作。

　　大概在1978年左右，只是在一些大的医院，现在所谓的三甲医院和省级医院才有神经外科，而现在，在很多县级医院神经外科已经是普及的了，甚至在乡、镇医院也有神经外科医生了。这主要是随着国家经济发展，包括道路、交通等等，神经外科的病人越来越多，一方面指交通事故、外伤等，还有脑出血等等，因为病人增加了，所以医生也相应增加了。

　　神经外科在医学领域里只是一个分支，具体说到神经外科系统的疾病，可能大家也都了解，主要包括几大方面，一大方面就是我们刚才讲过的外伤，或者叫颅脑损伤、颅脑外伤，这一块占神经外科系统很大的一部分，就是颅脑外伤诊断和治疗，这都应该是我们神经外科大夫来做的。还有一大部分就是我们常见的脑血管病。脑血管病主要涉及的是神经内科和神经外科，如果是保守治疗或者药物治疗应该是神经内科来管，如果需要手术治疗，不管是出血还是缺血，就应该是神经外科大夫来管了，脑血管病现在已经成为我们国家一个常见病。还有一部分就是我们所说的神经系统肿瘤，神经系统一部分是脑，一部分是脊髓，脑里面、脊髓里面发生的肿瘤都是我们神经外科治疗的范畴。还有一部分就是我们所说的脊髓和脊柱。脊柱这一块的疾病也很多，有一部分是和骨科交叉的，包括颈椎病、腰椎间盘突出等等这些的治疗，神经外科大夫也在做，骨科大夫也在做，还有一部分是先天性的发育异常，包括骨头发育的异常、脑发育异常等等，这一部分也是我们神经外科系统的疾病之一。还有一大部分就是我们最近几年提出来的叫功能神经外科。功能神经外科包括的范围很广，比如现在常见的癫痫病，癫痫病一部分是药物治疗，属于神经内科，但是如果手术治疗就是神经外科了。还有一些常见的帕金森病，就是手颤抖。还有一些脑瘫、肌痉挛，还有疼痛病人，疼痛的病人如果需要手术治疗，这些都是我们神经外科大夫在做。另外还有精神障碍，包括过去神经外科大夫做过的一些病人，包括戒毒，包括精神障碍、精神分裂症等等，现在神经外科也在尝试应用手术来做一些治疗。

　　所以神经外科包括的范围大概主要就是这些。接着刚才的话讲，神经外科这 30年发展很快，大概主要体现在几个方面，一方面就是我们所说的人观念的改变，30年前和现在有一个巨大的变化，这种观念一方面包括患者和家属的观念有一个很大的变化，还有一个就是医生自身的观念也有一些改变。患者的改变主要就是，过去有些人因为医疗条件、经济条件的限制，有一些不舒服、有一些症状，没有机会到医院进行诊治，甚至可能去世了都不知道是什么原因。现在医疗条件好了，经济条件好了，有不舒服都可以到医院来检查，这样的话，就是所说的大家关注自己健康了，这是一方面。

　　第二方面，一旦有什么不舒服的时候，一定会刨根问底，一定要弄清楚到底是怎么回事。这样的话也促使医院、医生花大的力气尽力把所收的患者的病诊断清楚。

　　还有一个观念的变化就是越来越关注功能方面的一些改变和变化。过去所说的治肿瘤也好，治疗疾病也好，只要把肿瘤切掉了就好了，把我这个病治好了就可以了。功能怎么样不是关注的主要方面。但是现在可能越来越多的患者在关注自己功能方面的改变，比如我得血管病了、我得肿瘤了，我更关注经过医生治疗以后我的功能情况会不会改善，会不会恢复。如果这种治疗可能对功能不但不会改善，还有可能加重的话，患者就会有一些顾虑、有一些考虑了。所以越来越关注自己的功能改变，甚至包括自己外观的一些改变。因为神经系统手术，很多病人都要把头发去掉等等。现在包括一些男病人都希望能保留大部分头发，只是做局部的剪掉头发就可以了，这大概是患者的一些变化。

　　医生也有一些改变，也是越来越从整体上治疗疾病。不是单纯从出血或者肿瘤的角度来治疗，也是希望通过自己的治疗，患者的整体状态、功能情况能够有进一步的改善，这样才是一个好的外科大夫。这是30年发生这些变化的一方面。

　　当然对于神经系统来说，发展很快的还有一个方面，就是仪器设备。如果说70年代对于神经系统肿瘤的诊断来说，我们都是通过一些X光片，通过脑室造影、气脑造影等一些间接的手段来诊断这些疾病或者肿瘤，现在就不用了。从上世纪70年代开始的CT到80年代的磁共振，到现在越来越多的包括脑磁图等等，这些影像学技术的发展，对神经外科系统的疾病诊断来说有一个革命性的帮助。所以国外有人把它叫做一个“革命”。

　　正是由于这些设备的发展，使我们的诊断技术能够前进一大块。

　　还有一个在术中应用的手术仪器和设备也帮助我们能够更好地完成手术，能更好地保留患者的功能。比如过去我们大概没有办法定位这个肿瘤的位置在哪，现在我们有立体定向，有神经导航，有了这些设备技术以后，我们就可以在患者的脑子里面精确定位，而且这种误差是小于毫米级的。这样的话就给我们更精确的定位，更准确地切除肿瘤，减少对周围正常组织的影响和损伤提供了帮助。所以这些方面的变化也是一个大的改变。

　　当然还有一个就是我们所说的治疗技术和方法也在发生巨大的改变。比如过去脑子里面做手术，不管怎么样都要开颅做手术，都要把颅骨打开做手术。现在有很多就不需要了，有的时候只需要钻一个孔，有的时候可以从鼻子、可以从嘴做脑子里面的手术，过去是不可思议的。有时候钻一个孔，我们叫“锁孔入路”，做动脉瘤、肿瘤等等，对病人损伤小了，又能更好地保留患者的功能，又能把肿瘤切掉，所以这也是一个很大的改变。

　　当然还有一个改变，就是对外交流和学习。不管是观念的变化、仪器设备的变化，还有治疗技术和方法的改变也好，都得益于改革开放。改革开放30年给各个领域、各个行业都带来很大的变化，对医疗领域也是一样的。因为改革开放之后，我们才有机会和国外的同行进行这种交流，而且这种交流是越来越频繁，过去一个大夫出国一次，这一辈子就是很不错的事了。现在对于很多大夫来说，一年出国几次都已经不是问题了。这种学术方面的交流，大家互相学习也好、切磋也好等等，给我们带来了很多很多变化。所以，我想这30年对于神经外科来说变化是非常大的。

　　王鹏：刚才王教授给我们详细地介绍了整个改革开放30年我们国家神经外科发展的全景。我知道咱们协和医院的神经外科作为我们国家综合三级甲等医院神经外科科室里面是一个优秀的代表，协和医院的神经外科在经过30年发展之后，在今天是处于一个什么样的地位?得到了哪些建设的成果?

　　王任直：说到协和医院神经外科，不得不说到协和医院的历史。协和医院是1921年美诺克非洛集团投资按照国际标准兴建的一家医院，也是第一家大型的综合的医学教学医院，所以协和过去培养了很多高级的医学人才。对于神经外科来说，很多神经外科的手术也是最早在协和医院完成的，因为协和医院过去的神经外科大夫，前几代都是美国人，接着培养了国内自己的人，最早就是关松涛教授，接着就是赵以诚教授等等。所以协和神经外科的历史很长。协和神经外科的发展应该说能体现了国内神经外科的发展。

　　这30年变化很大，刚才说了，神经外科的变化也体现在我们协和医院具体开展的工作上。举个例子，正好今年也是我们神经外科开展经蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤30周年，因为我们第一例的经蝶窦入路治疗垂体腺瘤是在1978年10月份，是我们的前辈尹昭炎教授王维钧教授开展的，到现在正好30年。过去垂体瘤都是要开颅做手术的。

　　举个例子，如果肿瘤很小，那个时候我们要求病人再等一段时间，等肿瘤长大了再来做手术。因为开颅做手术时小的肿瘤看不见。而现在从蝶窦入路做，不管是多小的肿瘤，我们都可以发现。因为开颅手术的话，有一个视野的死角，看不到这个地方。从那个时候开始一直到现在，我们已经手术治疗垂体腺瘤4000多例，来协和医院诊断治疗的垂体瘤超过万例了，协和医院在垂体瘤治疗方面做了很多工作，也愿意借这个机会纪念我们开展这项工作30周年。

　　还有值得一提的是从1978年开始，由史轶蘩教授，他是我们内分泌的教授，还有我们神经外科的王维均教授，还有眼科、病理科、放疗科、放射科等等科室一起合作，成立一个攻关小组，专门研究垂体腺瘤的诊断和治疗。这项工作经过几十年的积累，我们分别在1991年获得卫生部科技进步一等奖，在1992年获得国家科技进步一等奖。在那个时候，一个医学方面的研究课题能够得到国家一等奖那还是相当不容易。所以这么多年，我们也一直在继承前辈们开展的工作，直到现在，协和医院的垂体腺瘤治疗仍然是神经外科，乃至是协和医院的特色之一。所以这30年在垂体腺瘤的诊断、治疗方面也确实发生了很多改变，这就是我们所说的协和神经外科的发展。

　　同时其他方面也是一样的。协和过去床位很少，手术也很少，而且手术死亡率也很高等等，但是这30年，包括我们有了CT以后，有了磁共振以后，有了这些交流以后，情况就不一样了。实际上最早的协和医生都是要出国学习的，包括我们的冯传宜教授，我们的王维均教授等等都是出国学习回来的。改革开放之后再出国的教授，包括我们的任祖渊教授、苏长保教授，以后大概每个人都出国学习过、交流过。在这些人的共同努力下，我们很多工作都在逐步开展，也有了很大的改变。应该说神经外科这30年变化也是非常大的。

　　王鹏：刚才听您介绍到我们神经外科治疗垂体腺瘤的时候，您提到了好多别的学科：神经内科、内分泌科、妇科等等好多其他的相关学科，是不是说明这种疾病和其他的比较单纯的疾病相比更复杂，需要多个学科联合进行治疗?

　　王任直：是这样的。垂体瘤严格意义上讲应该叫做垂体腺瘤，垂体腺瘤是一个很复杂的肿瘤。它除了有肿瘤特性之外，所说的肿瘤一般是一个占位性的病变，可以引起周围组织的改变，如果影响神经可能会引起神经功能的下降、改变，比如视神经等，还有两边的动眼神经、外展神经等等，如果肿瘤影响到这些神经，会引起这些神经功能的下降。所以这是肿瘤的特性。但是同时垂体又是一个内分泌中枢，甲状腺、肾上腺、性腺这些靶腺功能都是归垂体分泌的激素决定的。在垂体这个地方，如果得肿瘤的时候，会引起垂体功能的一些改变，就是除了肿瘤引起的变化之外，还会引起内分泌方面的一些改变。内分泌方面一发生改变，可能就比较复杂了。比如，我们常见的一种病，就是我们“垂体泌乳素腺瘤”，这种肿瘤，“泌乳素”会很高，引起的主要症状，在女孩来说就是闭经、泌乳、不孕、男孩就是性功能下降引起不育的问题等等。这样一出现问题可能涉及到妇产科、男科等等。我们还有一些病人叫垂体生长激素腺瘤，可能长的很高，面容发生改变等等，可能同时还会有一些代谢方面的改变，包括伴发一些糖尿病，会有一些骨质疏松等等。他可能又会去看糖尿病、去看眼睛等等。又会涉及到这些科。所以垂体腺瘤本身是一个比较复杂的、涉及的科也是比较多的。也有一些病人是因为视力下降，看不见东西了，或者有的时候视野发生缺损了，走路的时候旁边的车看不见、旁边的人看不见，过来车吓一跳，觉得有问题了，一查是因为视野缺损等等。有很多各种各样的原因引起的症状来就诊，最后发现是垂体腺瘤。所以变化是很多的。

　　王鹏：这种疾病在我们国家的发病率呈现一个什么样的趋势?可能我们觉得身边这样的病人并不是特别多。

　　王任直：我们国家自己流行病学的资料不是很完整，我们还是愿意引用国外的一些资料，在美国的一本教科书里面，垂体瘤的发生率是十万分之七点五到十五，但是，另外还有几个数字，一个数字就是如果非垂体瘤死亡的病人给他做尸检的话，垂体瘤的发现率从8%到50%，60%左右，平均是19%。还有一个数字，就是随机给一些人做磁共振检查的话，垂体瘤的平均发现率也是能够达到19%。这样的话，垂体瘤还是很常见的。只是大家没在意。

　　王鹏：如果按您刚才介绍的，会出现一种情况，比如我们看似很正常、很健康的人，直到他去世之后才发现他有垂体瘤。这形成的结果是这个人即使有垂体瘤都过了一生，也很健康，也没有出现什么问题，是不是说明这个疾病没有什么危险，可以不用管它呢?

　　王任直：有一部分病人是可以这样讲的。你提这个问题很好，对于我们来说，观念要有一些变化。这个变化是什么呢?就是有些人这一辈子都带着这个垂体瘤，但是他生活也很好，他的寿命也是正常的，对他其他没有任何影响。对于这些病人来说是不需要任何治疗的。所以我说有一些观念要改变，当我们发现有垂体瘤的时候，不用过度惊慌，不用着急、不用害怕，要到医院查一查看看是不是垂体瘤，是哪一种类型的垂体瘤，因为在垂体瘤里面有很多叫做无功能腺瘤，所说的无功能腺瘤就是指这种肿瘤细胞是不分泌激素的，不分泌激素对人可能就没有太大的影响。如果视力、视野好，肿瘤也不大，可能一辈子这个肿瘤都不再长了，对于这种肿瘤病人来说，不用去做任何治疗。因为现在医疗条件好了，每年做一次复查就可以了，如果肿瘤不长，患者自己也没有任何症状，我们就可以永远观察下去，甚至根本就不去做任何治疗。所以，随诊观察也是我们在临床上对患者常常采用的一种方式。

　　王鹏：刚才您提到一个观点，就是观念的转变。原来的观念不是这样的吗?是需要转变的吗?

　　王任直：假如我是患者，因为一个偶然的因素也好，我去做CT，发现有一个垂体瘤，大夫说你去查查磁共振吧，确实是一个肿瘤。但是我自己又没有什么感觉。过去很多人想我脑子里面有一个肿瘤了，我要先把它弄清楚是什么肿瘤，而且一定要想方设法把这个肿瘤弄掉，因为带着肿瘤，我就是病人了。

　　王鹏：这种想法不对吗?很多人都是这种想法：如果脑子里长一个东西要把它弄掉……

　　王任直：不对。对于垂体瘤来说，如果这辈子不会影响你的工作、生活、寿命，它即使长在这里也可以不去管它。我说转变就是这个。患者常常发现肿瘤了，就一定要求大夫去给治疗，不治疗不行。他就没想到这个肿瘤如果不长呢，如果你的治疗是有风险的呢，治疗是要有代价的?这种情况下就是随诊观察是较好的选择。

　　王鹏：您指的风险代价是什么?

　　王任直：任何手术都是有风险的，特别是脑子里的手术，要比别的地方手术风险大。手术本身也可能带来很多并发症，主要是指这种风险。如果我不去做治疗，不去承担这些风险，我也可以很好生活，我为什么冒这些风险一定要去切这个肿瘤呢?所以希望患者自己能够转变这种观念。

　　现在有一句时髦的词就是“带瘤生存”，包括其他肿瘤也是一样的，并不是说一定要冒着多大的风险，一定非要把这个肿瘤弄干净，要综合考虑，最主要的要考虑患者自身的承受能力、自己功能状态。如果切掉这部分肿瘤有生命危险的时候，何必冒着生命危险切这个肿瘤呢?带着它也可以。只要肿瘤不长，只要能被控制住，包括我们可以用一些放疗、药物等等，这一辈子不是也可以活的很好吗?所以我们希望患者要转变这个观念。当然同时医生也要转变观念。并不是说一个患者拿一张片子，一发现是垂体瘤了，找你做诊断、做治疗，你就一定要去给他做治疗，一定非得去开刀、去手术，去做r-刀，去吃药，因为有些肿瘤不长了，对病人没有影响，你无需冒着这些风险去给病人治疗呢?我们经常在一些学术交流会上愿意宣传一种观点或者讲一种观点，过去我们评价外科大夫是好是坏，我们是用片子说话的，手术以前片子上有一个肿瘤，手术以后这个肿瘤没有了，这个外科大夫就是一个好大夫，因为肿瘤切干净了，没有了。但是往往是忽视了患者的状态怎么样、功能怎么样了。如果手术以前还好好的，手术以后病人昏迷不醒了，甚至死亡了，肿瘤切的再干净，对这个患者来说还有意义吗?所以，我们是希望通过外科大夫的治疗，病人的状态能够改善，综合的条件、状态可以更好。这样的话才值。所以都要权衡利弊。问题是经过你的治疗不但没好，反倒坏了，这大概不能说是一个好的手术。当然任何手术都是有风险的，有时这种风险非常大但又要冒着这些风险去做手术，否则连命都保不住了。这就是我们自身也要有一些变化、观念的改变。

　　王鹏：根据您的观点，是不是我们也要避免另一个极端，如果有患者发现有这种垂体瘤，他如果片面理解了您的话，觉得这种肿瘤没事，可以不管，“很多人一直到去世都没有问题”，我可以不去治了，这是不是另一种极端需要避免的想法?

　　王任直：是这样的。垂体瘤的病人，我们还是建议，如果发现有垂体瘤的时候，一定到一家正规的医院检查，先明确是不是垂体瘤，这是第一点;第二点，这个垂体瘤是哪一种类型的;刚才说过常见有几种类型，有的是泌乳素型的，有的是生长激素型的，有的是ACTH型的，有的是无功能型的，把这些类型搞清楚，如果是分泌性的肿瘤，已经引起很多症状了，还是要做积极治疗。

　　我们刚才说可以做临床观察的只是指那些无功能的微腺瘤患者来说的，是局限在一种类型里面。所以这样的话，要听从医生的意见做一些诊断、治疗，这样可能更好。不是说大夫说了，垂体腺瘤可以不去管它，因为也有肿瘤长的很大的，甚至都有失明的，到有生命危险的时候再来，那大概就晚了。所以还要尽早诊断，诊断以后明确是哪一种类型，制定一个最符合自己的治疗方案。这是最理想的，也是最恰当的。而且这种方案不应该是我们神经外科一个人来做，也不是说内分泌大夫或者放疗科大夫一个人来做，应该大家一起。几个科的大夫在一起为这个病人制定一个针对这个病人的个性化的治疗方案。这样的话，可能是最理想的。

　　王鹏：但是作为一个病人去某一个医院看病，挂号的时候一般只挂一个科室。几个专家共同商议和讨论，还有共同制定方案，是一个患者能够决定的吗?这个问题怎么解决呢?

　　王任直：一般来说是这样，假如我得垂体瘤了，我到医院去看大夫，可能有的大夫建议你去看神经外科，有的人建议你去看内分泌科，有的人建议你去看放疗科。往往去看神经外科大夫的时候，神经外科大夫倾向于“你做手术吧”，如果我看的是内分泌科的大夫，内分泌科大夫可能就说“你吃药吧”，放疗科大夫就说你去做 r-刀吧，可能都有自己知识的局限性。在这种情况下，我想就要求我们大夫增加这种知识，对于垂体瘤要清楚地了解方方面面的知识。不单单了解神经外科手术治疗的利和弊，同时了解药物治疗的利和弊，r-刀治疗的利和弊，这样的话，尽量做出一个符合各种患者的一个治疗方案，这就是要求我们医生做到的。

　　同时还有一个问题，就是对于患者来说，有的时候也很难做出抉择的，到底是手术治疗还是药物治疗，还是r-刀治疗等等。问题是大家坐在一起，在医院内部有一个会诊的制度，如果看过神经外科，我自己定不下来这个患者到底是用哪种方法治疗更合适的时候，我可以请内分泌科，可以请放射科、放疗科、眼科等等这些科室的大夫一起讨论这个病人，到底哪种方式更好，这样可能避免片面性。

　　王鹏：如果我们作为一个普通人出现什么样的临床表现，有什么样的感觉就应该提高警惕，需要到医院检查一下是不是可能患有了垂体瘤?

　　王任直：说到垂体瘤大概有一些特征性的改变。比如说常见的垂体生长激素腺瘤，有两个特征性的改变：一个改变就是“巨人症”。就是在青春期之前如果得了垂体生长激素腺瘤，生长激素就会很高，生长激素高可能就会造成患者过度生长，长的很高，1.8米、1.9米，甚至2米，所以我们叫做“巨人症”，这个时候要警惕，如果父母、兄弟姐妹，家里的人都没有那么高的时候，要警惕这个问题。这是一个典型的表现。

　　还有一个就是“肢端肥大症”，也是垂体生长激素腺瘤的一个典型表现。如果这个患者在青春期之后，骨骼已经长成之后，再得垂体生长激素腺瘤，就会引起代谢的改变，在容貌上就会有包括两侧的颧骨很高，嘴唇很厚，下巴是大的等等，外形整个变了，同时手也会变得粗，脚也会变得粗。帽子可能一年大一号，鞋可能一年要大一号等等。这种时候你要警惕有没有垂体瘤。

　　还有一种叫垂体ACPH腺瘤，这种病就会出现“满月脸”、“水牛背”、多血质、脸很红、肥胖等等这些情况，如果出现这些情况的时候也应该警惕、注意，当然还有一个比较常见的症状，因为刚才也说过，垂体是一个内分泌的疾病，常常会引起生理方面的改变，比如说像女孩，月经都很正常，但是一段时间可能月经周期延长了，甚至没有了，你要警惕，因为有一种垂体泌乳素腺瘤，它的病症主要的就是，继发性闭经泌乳，不能怀孕。没有生孩子，但是乳房也有乳汁分泌等等。这些时候都要警惕。如果是男孩的话，可能出现性欲下降、性功能不好等等。出现这些情况的时候，就应该警惕有没有垂体瘤。同时还有一个很重要的症状特征，就是视力视野的改变，如果发现视力越来越差，而且这种视力是不能矫正的，比如他是近视眼，不能矫正就要警惕是不是垂体瘤。还有视野，正常人往前看是有一个范围的，垂体瘤引起的视野障碍两边的余光就没有了，只能看到正前方，这种人是很危险的，有时候过马路看不到边上的车，边上的车一过，他吓一跳，甚至撞了他。我们医院眼科大夫也很警惕了，发现这种情况一定要做一个CT来查一查，同时查一查激素，这样可能使这些患者尽早的诊断，得到正确的治疗。