怎么治疗神经性损伤疾病?

　　主持人：怎么治疗神经性损伤疾病?

　　王爱国：周围神经损伤的治疗

　　(一)早期处理

　　周围神经损伤的早期治疗取决于伴发损伤。如有必须修复的动脉损伤在修复动脉时发现神经断裂，可根据伤口条件和技术条件，同时一期修复断裂神经，或将断端互相拉近，以单股钢丝或尼龙线固定于周围软组织，以后再作延迟一期修复。

　　伤后早期处理的原则之一是避免受伤神经的再次损伤。周围软组织的持续出血可使神经受压迫而加重损伤。神经受钝性损伤后，邻近骨折片的移位可使神经撕裂或受压，引起附加损伤。二次损伤有时可使原本能恢复的受损神经产生不可逆性的损害。

　　抗生素在治疗周围神经损伤方面的作用仍有争议，但多数开放伤，特别是伤口有污染时，手术前后必须使用广谱抗生素。复杂骨折早期必须以夹板固定，清创后改用更为可靠的制动方法。正确处理创口，控制感染，是周围神经损伤早期处理的另一重要原则。

　　任何神经损伤，如相应的神经分布区仍保留有部分运动和感觉功能，则通过上述一般处理常可获得良好效果。即使受损神经分布区未发现任何运动和感觉功能，早期也无法判断仅用非手术治疗神经功能能否自行恢复。由于多数神经损伤后，神经的连续性仍然保留，因此，应有足够的时间来观察和估计神经功能能否自行恢复。

　　(二)手术时机的选择

　　周围神经的修复时机依赖于损伤的类型及前述的一些基本原则。有三个可供考虑的修复时机：(1)一期缝合或在伤后1月时修复;(2)伤后2月时探查修复;(3)伤后3个月时探查修复。但臂丛神经的挫伤和牵拉损伤应观察更长时间，4个月后如无恢复迹象方考虑探查。

　　1.一期修复

　　创缘整齐锐利、创口可以见到神经断端、检查时发现相应分布区有明显的运动和感觉障碍，可一期修复神经。此类损伤相对少见，是单独能一期缝合的类型。急诊一期修复必须具备两个条件：(1)神经断端切缘整齐，无明显挫伤;(2)具备神经修复的技术能力并能获得所需的显微手术器械。就最后结果来说，一期缝合并不比延期缝合效果更好，但在修复臂丛神经、坐骨神经近端、指神经等损伤时一期缝合有其明显的优点。因为一期修复时尚无大量瘢痕组织形成，且损伤部位解剖相对较清楚。

　　2.伤后一月缝合

　　许多学者认为神经损伤即使完全断离，也应在术后1月时缝合。理由是延迟缝合切口愈合较有保证明显减少了感染的可能性，可以更精确地将神经断端瘢痕组织修除并显示正常神经束，且此时神经鞘变得较坚硬，使神经外膜缝合更为方便可靠。伤后约3周时，神经原的代谢及增殖活动处于最高水平。因此短暂的延迟缝合对神经功能的最终恢复并无不利。当然神经切断伤不应延至一月以上才修复。

　　3.伤后二月修复

　　除臂丛神经挫伤和牵拉伤常需观察4个月外，几乎所有周围神经损伤(包括弹击伤、碾压伤、牵拉伤、骨折或注射伤等)如伤后2月未发现有神经功能早期恢复的迹象，应行探查术。探查时常可发现，这类损伤神经连续性多数完好。由于瘢痕组织增生，神经变得粗大，通常质地坚硬,表面凹凸不平。如术中测定通过神经瘤的神经动作电位显示神经轴突再生，则神经瘤不必切除。因为与神经缝合相比，神经的自主再生功能恢复更为完全。如果测定时未发现神经瘤有动作电位，则应修整神经断端后再作缝合。不必再作延迟修复。

　　4.伤后三月探查

　　如果神经损伤部位距该神经支配的最近一块肌肉约5-7cm，则伤后2个月，该肌可能是轴突生长、神经功能恢复的边界。此时，再延迟至3个月才探查是合理的。延迟等待期间，定期作肌电图检查。如纤颤电位减少并出现复合运动动作电位则表明神经功能有自主恢复。如在伤后3月未发现有神经再生的证据，则必须作神经探查，并在术中测定神经动作电位(NAPs)。延迟时间太长，运动和感觉终末器官长期失神经支配可影响最终结果。由于失神经时间是术前延迟时间与轴突从缝合端再生到终末器官所需时间的总和。因此术前最短而又合理的延迟时间有利于神经功能的较好恢复。