乳腺癌治疗方面新的进展

　　主持人：从内科学的角度来说，乳腺癌方面有没有新的进展，给病人一些希望?

　　江泽飞：乳腺癌治疗现在已经很难分出哪些看外科，哪些看内科。时候要先用药物，后手术，有时候要先手术后用药物，外科和内科综合治疗比较有益，如果一会儿找外科、一会儿找内科确实比较辛苦。第一点，希望学科的整合和综合。第二点，内科治疗的进展，我想主要是药物治疗进展。我们现在可以根据受体和基因的类型分为几个类型，比如受体阳性激素反应型，比如Her-2高表达的、Her-2阳性的类型和阴性的类型，因为不同类型处理措施、术后转归，药物疗效差别很大。那些激素反应型的患者相对发展比较缓慢，依赖于内分泌治疗可以长远控制病情，那些Her-2高表达的可以早期进行靶向治疗，而三阴型的病人可能应用化疗能把病情控制的比较好。我想内科领域的最大发展就是，按照不同的类别采取总体的治疗策略、规划，我想也是我们内科医生提供给患者不同阶段不同类型采取不同的治疗措施。

　　主持人：内分泌治疗治疗跟传统的化疗分别是什么?乳癌内分泌治疗的进展?

　　江泽飞：内分泌治疗的发展历史比较快，实际内分泌治疗已经有一百多年的应用了。最大的特点是针对那些激素反应型的病人，通过激素的调整、通过受体、通过降低激素水平控制疾病。这些年内分泌治疗的药物和临床研究的结果也比较多，并且改变了治疗的窗口和治疗的概念，比如近年临床应用较多的内分泌药物瑞宁得，。比如以前单纯术后2年的辅助治疗现在变成5年甚至变成10年，所以有的老百姓听说这个病需要治 10年，觉得时间很长，但是如果一个肿瘤病人医生告诉他5年或者10年需不需要换药的时候，就说明可以在传统的基础上治疗一段时间有药可换，也可以一开使用药，我觉得内分泌治疗改变了我们整个治疗的间隙、也改变了我们治疗的概念，比如有了长期简单的口服药物来控制恶性肿瘤，我想这应该是乳腺癌患者的福音。

　　主持人：是不是大多数的乳腺癌患者都适合内分泌治疗呢?

　　江泽飞：从目前我们的概念讲，国内女性大概50%是受体阳性的，这些人是应该适合内分泌治疗的，当然受体阳性也不见得必须用内分泌治疗，所以我们医学界把简单的受体阳性归纳为激素反应型，就转变另外一个模式，以前阳性可以治疗，现在是哪些更适合内分泌治疗，这些患者在治疗过程中不要单纯的依靠化疗，甚至临床有很多的病例都是多年长期的内分泌治疗获有很长时间的获益。

　　网友：内分泌治疗是一个长期的过程，能不能停药?

　　江泽飞：内分泌治疗就是通过激素受体的遏制达到作用，一个是需要长期，一个是能够长期，一般受体比较耐受，相对来讲价格也比较便宜，现在大部分药物国家医保是可以报销的，这样在医保政策下相对安全的毒性低的药物治疗，其实控制疾病还是比较划算的。

　　主持人：目前临床应用的药物大概有哪些，之间有什么差别呢?

　　江泽飞：乳腺癌内分泌治疗可以分类，第一类药物像三苯氧胺，这类药物以拮抗雌激素受体，在临床已经应用几十年了，这类药物有它的优势，也通过大量的临床治疗暴露了一些缺陷。第二类，是像瑞宁得这样的芳香化酶遏制剂，适用于绝经后进一步降低雌激素水平达到控制疾病的作用。第三类，是孕激素类，如甲羟孕酮，作用机理目前不太清楚，但它的好处是部分患者用药以后有改善食欲、改善生活质量的作用。第四类是特需巢切除，发挥药物性卵巢遏制作用，这种用药的好处就是使得好多年轻女性可以避免不必要的手术，也使得很多乳腺癌的患者在术后避免身体再次的伤害，所以我想药物性的卵巢功能遏制代替了传统的手术本身就是一种医学结合人文的进步。

　　网友：现在在用内分泌治疗，想怀孕怎么办?

　　孙强：一般我们现在认为，对于一个复发率比较低的患者治疗两年以后是可以怀孕的，因为一年之内还要做很多辅助的治疗，如果她是复发率比较低的，用了内分泌治疗药物的话可以考虑两年以后停药。

　　江泽飞：但是如果这个病人内分泌治疗疗程还不够，为了怀孕提前停药我认为不好，这还要跟专科医生、妇产科医生讨论一下。因为有些内分泌治疗药物也会干扰她的内分泌。我觉得生育是女人的权利，一个年轻的患者复发率很低的是可以考虑生育，但是要想怀孕恐怕要权衡风险因素，毕竟治疗可能会影响胎儿今后的健康，我们认为可以，但是希望有很好的讨论、很好的评估。

　　网友：专家您好!我今年45岁，今年5月份手术活检确认右乳浸润性导管癌，之后做了切除治疗手术。包块大小1.3*1.5*1.1,腋下淋巴结0/10;免疫组化：pr(+++) 、er(++) 、 p53(-)、 topo2(-) 、 vegf2(+~++) 、egfr(++) 、c-erbb2(+++) 、 ki-67(+) 。术后1月开始化疗4期，方案：泰索帝表阿霉素。目前医生建议用赫塞汀，请问该药一般的治疗方案是怎样的?效果如何?另外我是否同时还要进行内分泌治疗，两者有无冲突，对身体影响如何?盼复，谢谢!

　　主持人：这个问题涵盖了靶向治疗和内分泌治疗治疗两个概念，请江教授介绍一下这两种治疗方法。

　　江泽飞：靶向治疗是通过一些抗体或者细胞信号传导到阻断器达到治疗的目的，这个病人应该是中度危险的，Her-2+++是过渡表达的，这个病人应该是表阿霉素为主的治疗，她应该治疗5年后续强化10年，应该合用分子靶向治疗，应该是在标准的化疗结束后给予目前疗效比较肯定的靶向治疗药物，如赫塞汀，根据国际上的治疗结果可以降低复发风险50%。

　　主持人：像这种又是化疗，又是内分泌治疗，又是钯向治疗，一下子上了这么多治疗方案，对她的身体有影响吗?

　　江泽飞：应该讲这些治疗是分开的，按照现在新的概念，我会告诉病人是激素反应型需要做内分泌治疗，因为是重度危险可以化疗，如果这个病人是早期保乳，我建议化疗以后做放疗，所以不要担心治疗手段多，因为治疗手段多才使得这样的病人完全有治愈的机会。当第一次开完刀听到这么多手段的时候会有点困惑、会有点担忧，但是仔细想想如果医生有这么好的手段不断的治疗、控制她的疾病的时候应该讲这个病人是挺幸运的，可以几乎享有现代乳腺癌治疗的所有标准和手段。

　　主持人：网友担心服用这些内分泌治疗的药物会不会有副作用?三苯氧胺的副作用大吗，使用安全吗?

　　江泽飞：任何药物在治疗的同时一定会产生一些不良反应，不良反应以前也称毒副作用，但是三苯氧胺是经过多年临床经验的，总体来说还是安全的。第二，大部分病人可能会出现不良反应，所以有些病人出现反应以后需要换药，但是还有一些患者有更好的治疗，所以我们应该回避芳香化酶遏制剂。可以通过骨密度的检测和定期的检查及添加药物保证骨健康，我相信只要这个治疗需要，不良反应总会克服的，相信专科医生会通过停止用药或者添加药物来处理这些不良反应。

　　网友：乳腺癌手术治疗有一些方法，比如说保乳手术、微创手术、改良治疗术，这几个概念是什么意思?

　　孙强：最早我们对付乳腺癌有标准乳腺癌治疗术，把整个乳房全部切除，加上胸大肌、胸小肌，加上腋窝清扫，这是标准乳癌治疗。随着对乳腺癌的认识逐渐清晰，发现治疗术扩大到最后没有意义，再缩小，最后通过我们对乳腺癌生物特性进一步了解，做保乳手术完全是可以的。保乳手术只是做一个乳腺癌局部的切除，加上腋窝淋巴结的清扫，术后再加上放疗，有很多的研究证明，做保乳手术和做乳腺癌标准改良治疗术，愈后是一样的，没有区别，复发的风险、死亡的风险没有区别。但是保留乳房手术是有条件的，这个条件就包括肿瘤的大小，肿瘤是不是单发的，肿块离乳头、乳晕的距离，还有同时伴有放疗的禁忌证，当然还有患者自己的意愿，我就是不愿意保乳，保乳的目的是为了提高患者的生活质量，保留美丽，并不是说每一个病人适合保乳的就必须保乳，我们也是要根据患者的意愿看是不是适合保乳。

　　所谓的微创手术实际上就是说我们现在有些医院在做一些用腔镜做腋窝淋巴结的清扫，或者用腔镜进行乳房的切除，微创手术的目的是为了使患者的创伤小一点、创面更小一点、形象更好看一点，我们在做保留乳房手术的时候，腋窝淋巴结的清扫不用开切口了，开个小洞就可以做手术，这个也有一定的好处。当然微创手术跟我们传统的手术方式，优势只是在创面上，效果不是很大，但是术后的效果比较起来，应该说有优势，当然微创也有它好的地方，仅仅好处就是创伤小，其他好多方面的问题，清扫的是不是更干净，手术设计本身是不是合理，还是有争议的。

　　主持人：像乳腺纤维瘤如果做手术切除适合做微创吗?

　　孙强：乳腺纤维瘤有些不用开刀了，仅仅是在机器下，看好这个瘤子把针插进去，把瘤旋转掉，好处就是一个针眼就可以把肿瘤切除掉了，不好处就是，复发机会比手术切除的机会稍微高一点。当然现在也有手术切除可以选择乳晕为切口，不管在乳腺的什么部位都可以用乳晕切口，效果也是相当好的，在乳晕切口手术以后美容效果基本上看不出来的，所以也是科学的。

　　网友：教授，您好!妈妈今年49岁，未绝经，浸润性导管癌(2级)，3*3*2.5,腋下淋巴结转移 level 1:0/12, level 2 :2/6,可见脉管栓瘤，er(+++),pr(++),cerb(++)。1)请问进行4个疗程的EC密集化疗，放疗25次，再安排4个疗程紫杉醇化疗，此化疗方案是否规范? 2)跳跃性转移的预后如何?请问是否因为淋巴转移早期是随机的，所以会出现低水平跳跃转移?

　　江泽飞：这个病例应该讲至少是中度危险，因为有两个淋巴结的转移，这个情况应该说化疗采取EC密集治疗和紫杉醇类的治疗也是合适的，如果Her-2高表达、Her-2是阳性的，后续可以使用赫塞汀。这里可以呼吁一下，现在国际上新的临床研究已经证明了紫杉醇每周使用和每两周使用的效果更好，但是目前好像北京市的医保只报销每三周使用，借这个机会也正好和我们的医保管理人员呼吁，因为我们医生是根据科学进展的结果指导病人治疗的，当一个药物证明周疗更好，如果只报销三周疗而不报销周疗效果是不好的。

　　网友：妈妈发现乳腺癌，治疗一年后又发现了卵巢癌，请问这两种癌症有关系吗?

　　江泽飞：从遗传学上讲，如果基因有突变对乳腺癌和卵巢癌风险都比较高，正因为有这样的现象，国外才出现了切除预防乳癌的探索，伴随着乳癌的切除也往往伴随着再造，还有卵巢切除治疗的，这是临床科学研究的领域，但是的确是两个病。

　　主持人：有一位记者问，乳腺癌的发生有什么因素?乳房的大小跟乳腺癌的发病率有没有关系?

　　孙强：乳房的大小跟乳腺癌的发病率的确有关系，乳房大病变有时候也藏的比较深，不容易发现。

　　主持人：乳腺癌的发生跟心理因素有什么关系?比如压力大、精神紧张会不会引起女性乳癌的发病率高?

　　孙强：还是跟情绪有关系。

　　主持人：对于乳腺癌的病人来说经过一段时间的治疗会越来越接受这个过程，心理治疗是不是更好一些?

　　江泽飞：任何药物治疗都要有很好的心理承担，因为一个疾病在身的人，可能需要她身心的健康，可能要关心愈后，如果家庭支持、亲朋好友、单位，如果更好的关心，相信对她的治疗恢复更有益一些。

　　主持人：我们今天的访谈还非常高兴邀请了两位乳腺癌的患者，坐在我前面的是陈阿姨，是去年做的乳腺癌手术，请陈阿姨讲一讲作为一个患者您怎么看待乳腺癌，您在治疗过程中的感受是什么?

　　陈阿姨：我是69岁得癌症，去年10月得的癌症，到协和医院是孙教授给我做的手术，是标准式的，全切除。

　　主持人：您当初是体检发现的吗?

　　陈阿姨：我当时是体检发现的，从来没有想到我会得这个病，因为什么呢?宣传栏里讲的高危人群7种情况我一条都不沾边，因为我根本没有想到我得这种病，所以得了这个病以后思想负担就加重了。

　　主持人：您现在还在用药物治疗吗?

　　陈阿姨：我属于刚刚大夫说的，手术以后采用内分泌治疗，吃的药是孙大夫根据我的病理切片情况做的决定，目前服用瑞宁得治疗已经一年了，检查过两次，没有什么异常的情况。

　　主持人：您觉得这个病可怕吗?

　　陈阿姨：刚开始的时候确实非常非常害怕，谈癌色变，大家都知道，但是有一个承受的过程，刚开始很害怕，后来想到既来之则安之，既然得了这个疾病就正确的对待，所以思想开朗一些，不要老想着这个。我曾经问过徐大夫、孙大夫的助手，说什么时候发病率高啊?他们说老想就危险，我理解就是不要老想，正确对待。再一个，从生活习惯、饮食各方面注意，既然有病该吃什么、不该吃什么，我查了一些资料，健康报上也有、书上也有，查了以后对症吃什么、不吃什么、少吃什么。举个例子，红肉少吃，要控制体重，不要发胖。还有另外一个危险因素存在，就是对侧乳房会不会也生癌。避免这种危险发生，就定期检查、锻炼，增强免疫力，这方面多注意。对生活来讲，该旅游、该玩、该听音乐，心情还是要愉快。

　　主持人：不像刚开始背那么沉的包袱。

　　陈阿姨：现在好多了，现在根据医嘱半年检查一次，大夫说了以后再一年检查一次，现在思想解脱了，心情也好多了。

　　主持人：疾病来的时候要正确面对它。谢谢陈阿姨，我们也祝福陈阿姨身体健康。刚才陈阿姨也提到了，曾经一侧切除，另一侧可能还有危险，想问一下孙教授转移问题怎么面对?转移的危险有多大?

　　孙强：刚刚这位病友的乳腺癌是属于临床一期，从疾病的进程来看属于很早期的情况，肿瘤小于2公分，淋巴结阴性，受体阳性，Her-2也是阴性的，从我们术后的病理情况看，是低风险的发病者，她的治疗我们仅仅用了内分泌治疗，就是第三代芳香化酶遏制剂。疾病真正复发的风险是多少呢?我们觉得像她这种情况5年存活率应该在90%以上，所以说乳癌早发现其实是一种可以治愈的癌症。

　　乳腺癌的复发率到底有多大，我们要根据患者的病程、就诊时属于什么状况来判定。对于一个淋巴结转移阴性的患者，肿瘤小于2个公分的患者，这样的患者5年术后存活的机会在90%以上，但如果就诊时肿瘤已经很大了，5公分以上了，或者说淋巴结转移已经10个以上了，这时复发的风险就增加了50%以上，所以重要的还是看病程，更应强调疾病的早发现、早诊断、早治疗。

　　主持人：一位患者请教专家，乳腺癌标记物升高在乳腺癌的检查过程中有什么意义，升高的现象预示着什么?

　　孙强：目前还是不肯定的因素，不能说肿瘤标记物检查指标稍微增高或超过正常值就是有问题了。我们经常遇到病人已经有肿瘤了，但肿瘤标记物检查却是正常的。肿瘤标记物的检查目前还不能作为乳癌判断或者作为治疗指导的指标，只是作为参考。

　　主持人：今天还有北京各大媒体的记者到现场，下面留一些时间给我们在座的记者朋友们。

　　记者：刚刚讲到北京、上海大城市女性乳癌发病居第一位，能讲一下原因吗?

　　江泽飞：两个因素，一个是国内女性乳腺癌发病率整体在增加，第二个年龄，北京、上海年轻人比较多，这些人得了病以后一般不会回老家治疗，就在本地做了治疗。所以就显得大城市乳癌发病率有增高的现象。就年龄而言，女性年龄越大，乳腺的风险越高。乳腺癌地区发病率跟现行的人口、人群年龄结构、社保政策还是有关系的。

　　记者：跟生活方式、工作压力、生活压力很大有关系吗?

　　江泽飞：之所以提出居住在大城市的白领女性，第一是年龄特征，第二是工作压力，他们因为面临工作压力，放弃了很多应有的生活，比如生活环境、饮食环境、精神压力，甚至有些时候婚育的推迟，尤其是过长时间的推迟生育，我想恐怕也是一个不利的因素。

　　记者：说到婚育年龄和哺乳的问题，怎么判断时间是恰当的时间，包括哺乳的时间?

　　江泽飞：总体来讲顺其自然比较好一些，比如到一定的年龄该结婚了，基本上稳定了该生育了，生育以后不要像很多女性生完两个月就开始上班了，还是要按规律完成母乳喂养好。不要超过35岁怀孕生孩子，因为一般的人28、30左右这个年龄是比较合适的，不要太晚的时间，母乳喂养本来对小孩的健康也有利，对母亲来讲应该也是有利的，而且本身也不会太多影响女性的体形，还是顺着人体自然的生理阶段，接受妇科、产科专家的推荐和建议比较好。