近年来，肝病的人数在不断增加，该病对人的身体健康影响极大，只有能了解了肝炎的明显症状，才可及早发现、及早治疗。那么，如何对患者进行营养评估的呢?如何治疗?在此首都医科大学附属北京佑安医院段钟平教授将为我们做出解答。

北京佑安医院 段钟平教授

　　专家简介：

　　男，49岁，医学博士，主任医师，教授。 现任首都医科大学附属北京佑安医院副院长，首都医科大学传染病学系、消化病学系副主任，博士生导师。

　　主持人：肝脏功能的完整性对营养物质的消化、吸收、代谢、利用都有决定性的影响，发生肝脏疾病时也将出现病理、生理和营养素代谢改变，能否请您给我们大家介绍一下终末期肝病主要的营养问题有哪些?它对肝病的进展及预后有哪些影响?

　　段教授：这是一个非常重要的问题。大家知道，肝脏不光是人体内最大的消化器官，它还是一个解毒转化的代谢器官。在肝脏内有630多种酶类，而且很多酶类参与了几乎所有营养物质的在体内消化、吸收、转化、代谢的过程。所以肝病尤其是终末期肝病患者的营养问题非常的突出，非常的严重。肝脏功能的下降对营养的影响首先表现在第一个方面，即消化吸收会出现问题。大家知道，终末期肝病包括肝硬化、肝癌等等这些病人很容易出现门脉高压性胃病、肠病，门脉高压时甚至会出现消化道的出血以及肝硬化腹水，这些都会影响到营养物质的消化吸收。再一个就是肝病尤其是终末期肝病或者肝硬化患者，肝脏的病变严重，因此营养物质的消化吸收以后在体内的转化与利用也会出现问题。所以不管是消化吸收还是转化利用出现问题都会有明显的营养不良。主要变现在这几个方面，第一，病人很消瘦，不管吃什么东西都不胖不长肉，甚至出现慢性肝病面容，脸色发青发黑。第二，如果病情更加严重会出现低蛋白，甚至出现腹水以及反复腹水并发的腹腔感染、自发性细菌性腹膜炎等并发症。第三，很多病人会出现肝脏再生不良。很多病人住院1到2个月以后，情况基本稳定，但是病人的黄疸一直不退，肝功能剩下的一点问题恢复得很慢，这也是跟营养不良有关系。这种营养不良导致肝脏再生，肝脏功能恢复会延迟。因此这些终末期肝病包括肝硬化、肝癌、肝衰竭他们的营养不良是一个非常突出的问题。另外，刚刚也提到了这种营养不良对终末期肝病的预后尤其是中长期预后影响非常之大，有的时候让人难以置信。意大利的一个研究团队对212例肝硬化病人进行了研究，意大利对营养的问题还是非常的重视的，初始的时候他们根据病人的营养状态分成了四组包括营养过剩组、营养正常组、轻度营养不良组和严重营养不良组。对病人随访700天即两年左右，观察病人的生存率。结果发现，营养过剩或营养正常组病人很少出现并发症，即使出现腹水、消化道出血，感染等并发症经过积极的治疗以后这类病人就迅速恢复了，但是严重营养不良组病人一旦出现这种并发症常常就没完没了，即出现一种并发症以后很容易引发其他并发症所以这类病人很容易死亡。所以严重营养不良组患者与营养状态正常组患者700天的存活率能差近30个百分点。这种差别非常的大，所以西方认为这种严重的营养不良或明显的营养不良确实影响到终末期肝病预后，因此他们把营养不良作为终末期肝病的并发症，像对待腹水、感染、肝性脑病一样进行治疗。

　　主持人：那在终末期肝病的评估模型中比如说Child分级与MELD评分中并没有包括营养不良的评估，那么在临床上我们是如何对患者进行营养评估的呢?能否请您给我们介绍下主要的指标或者根据有哪些?

　　段教授：实际上这是一个误解，大家知道Child分级是在1973年时首先是Child分级标准对肝脏功能进行评估，在那个时候实际上有营养学的指标。但是在当时，营养学的指标都是一些人体测量学指标包括一些简单的实验室指标，那么不同的实验室操作人员在测量这些指标的时候可能有一些误差，所以在做这个模型的时候考虑到有误差不好统一，因此在之后评分模型中慢慢的就把这个营养学指标去掉了。但是去掉这个指标并不代表营养问题不严重，比如说肝硬化的腹水，我们知道肝硬化一旦出现腹水说明病情比较重到晚期了，但是在MELD分期里也没有加上腹水这个指标。因为腹水容易受到利尿剂以及检测方法等的影响。因此不是营养学的指标不重要，而是营养学指标容易受到评估方法的影响所以没有放到这些模型中。实际上国外最早的这些评估方法是有营养学指标的，这是第一个方面。第二，从1973年到现在经过几十年的发展，营养学的评估指标现在已经非常健全了，分为两大类，第一类是营养评价的方法观察病人的营养状态，包括SGA主观串联的评价方法，这些指标也非常的简单大家都可以很容易的查到。另外对于严重营养不良的病人，还有一个营养风险筛查表。这个营养风险筛查表是欧洲人做的，汇总了100多个Meta分析RCT对照研究的结果，因此等级很高，结果发现如果病人营养筛查的风险评分大于等于3分，说明病人的营养状态非常差，随时有可能出现由于营养不良而导致的并发症，要尽快进行营养方面的干预。所以现在的营养风险筛查与营养不良的评估方法都比较完善。近期还有一些进展，包括人体成分分析仪，很简单就像心电图一样，导联连在4个肢体上，通过电阻抗的方法就可以知道人体内水分、脂类以及肌肉、蛋白质的含量，从而判断人体有没有营养不良或者营养不均衡的情况，因此现在更加量化。