马雄教授谈自身免疫性肝病诊断和治疗进展

　　主持人：马教授您好，现请您给我们讲一下什么是自身免疫性肝病吧。

　　专家：好，自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases, ALD)是一组由异常自身免疫介导的肝胆损伤，根据其临床表现、生化、免疫学、影像学和组织病理学特点，可简单分为以肝炎为主型，即自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)和以胆系损害及胆汁淤积为主型，即原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)和原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)。此外，还有这三种疾病中任意两者之间的重叠综合征(overlap syndromes)，主要以AIH-PBC重叠综合征多见。上述疾病均可表现为严重的肝脏病变，并可进展至肝硬化。

　　主持人：那这个病是如何进行诊断的呢?

　　专家：在病程早期，自身免疫性肝病临床症状并不明显，主要根据生化、免疫学、影像学和组织病理学特点并排除其他可能的病因而进行综合诊断。

　　AIH以女性多见，欧美国家有儿童和中老年两个好发年龄，我国以中老年女性多见。临床特点为高丙种球蛋白血症、血清自身抗体和对免疫遏制治疗应答。 AIH无特异性的症状、体征，常出现疲劳、食欲减退、恶心、腹痛、瘙痒及小关节疼痛等症状。体格检查常无异常，但也可有肝肿大、脾肿大、黄疸以及慢性肝炎的症状和体征。约10%的患者可表现为急性肝炎甚至暴发性肝炎，并可快速进展至肝硬化[1]。AIH患者常伴发其他肝外自身性免疫疾病如甲状腺炎、溃疡性结肠炎、I型糖尿病、类风湿性关节炎及乳糜泻等。

　　根据血清自身抗体谱把AIH分成2个血清学亚型。I型AIH最为常见，约占全部AIH的60%～80%。抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(SLA/LP)阳性或核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)阳性为其特征。II 型AIH主要发生于儿童，以抗肝肾微粒体I型抗体(LKM-1)或抗肝细胞胞浆I型抗体(LC-1)阳性为特征。

　　AIH特征性的组织学改变是界面性肝炎，伴有淋巴浆细胞为主的致密淋巴细胞在汇管区及其周围或界面旁的浸润和肝细胞碎屑样坏死。同时，亦有嗜酸性粒细胞的存在。门脉系统的损害常不累及胆道系统。肝纤维化在AIH病程中一直存在，但是进展比较缓慢。偶尔，也会出现小叶中央的肝细胞损伤和炎症。

　　血清转氨酶水平升高、界面性肝炎伴或不伴小叶性肝炎或中央-汇管区桥接样坏死以及存在自身抗体 (ANA, SMA, LKM-1和SLA等) 是AIH主要的诊断依据。但这些并不足以排除其他原因引起的肝脏病变，如药物性肝炎、病毒性感染等，因为这些疾病也可产生相应的自身抗体。另外，如AIH合并慢性丙型肝炎，两种疾病各自的病理组织学变化都可变得不典型，所以需结合病史、生化和病毒学检测结果进行鉴别诊断。因此，确定性AIH的诊断需排除这些情况。国际自身免疫性肝炎小组基于多种特点建立了一项积分系统，但在临床工作中并不十分实用，需进一步修订和简化[4]。最近，Hennes等提出了一个AIH简化诊断标准(表1)，其初衷是制定一个更适合日常临床工作的积分系统，从而区别于主要用于科研的前AIH诊断积分系统。较之前而言后者在临床运用上更为简便，但在诊断AIH上是否能等价于甚至优于前者还未做进一步研究。ANA或SMA效价≥1：40和IgG水平高于正常上限者可各得1分;ANA或SMA效价≥1：80，或LKM-1效价≥1：40，或SLA/LP阳性以及IgG水平高于1.1倍正常上限者可各得2分。必须指出，多项自身抗体同时出现时最多得2分，简化诊断积分系统总分共8分。研究者将总分≥6分者定为AIH“可能”，≥7分者为“确诊”AIH。