马军：血液肿瘤领域的的关键性进展

　　主持人：转眼间CSCO已走过十五年，我们为此制作了“纵横15年，印象CSCO”的系列专题，作为血液肿瘤领域的领军人物，能否请您回顾我国的血液病肿瘤领域的重大转变或关键性进展?

　　马军教授：因为CSCO已经走到了十五年的历程，从一个幼年发展到了青少年。这十五年从第一届我们创办到现在，回顾十五年就像刚过去一样，因为那个时候我参加CSCO还算是中青年，现在已经步入了老年。大家知道，血液肿瘤在国内发展是比较晚的，要比美国和欧洲晚了接近半个世纪左右。我国血液是比较早的，血液在国内已经有108年了，最早的是“洛克菲”集团赞助的，哈佛大学血液系的教授，因为我最近正在写《国内的血液和肿瘤的历史》，学习到最早是“洛克菲”集团赞助研究，并在我们国家发现第一个血病——恶性贫血。

　　因为在肿瘤中，血液是先驱，血液在19世纪的时候国外就已经有了，在1850就已经发现了多发性骨髓瘤，发现了类似白血病的现象，所以说血液是肿瘤的前驱。全世界的各个肿瘤中心，比如美国以及英国的肿瘤中心之前全部是血液科的医生，所以血液前驱非常早。但我们国家肿瘤也只有近60年左右才出现的，最早是放疗的医生，是从国外的华侨回来的，然后在中山肿瘤医院建立了内科，像孙燕院士和管忠震教授或者他们前辈的以及更加前辈的创建了肿瘤。所以在国内血液已经有了百年的历史，肿瘤只有五十年历史，但血液肿瘤是一家。我是研究血液病的，像欧洲一些肿瘤学会的主席都是研究血液研究出身的，因此说血液肿瘤是一家。

　　国内的血液研究非常早的，但肿瘤研究非常年轻，只有50年发展，所以肿瘤的发展非常迅速。30年前各个省都还没有建立肿瘤医院，综合医院也没有非常大的肿瘤科，现在国内遍地都有，包括地区医院都有肿瘤中心，所以说发展非常快。

　　血液研究则相对比较慢，因为其比较困难，到现在血液病研究基本都局限在三甲医院，过去的国内血液科只有400多张床，现今到现在已经有了5万多张床，肿瘤发展到了几十万张床，可想而知发展是非常非常快的。不仅是床位，医生也增加很多，40年前国内内血液科医生不到400人，现在血液科的医生有4000多人，而肿瘤的医生有4万多，所以国内的肿瘤发展近十年来，突飞猛进。血液肿瘤近十五年来，发展更加迅速，正和国际上同步。我国在治疗和装备上并不落后于先进的国家，但在创新药物和新药在应用方面要晚于他们五年，主要是我国体制问题，将来我国体制改革以后，政治体制改革必然要带来医学更加突飞猛进的发展，我们等待着这个时机的出现。

　　主持人：本次CSCO大会的主题是“推广国家规范，促进临床研究”，可否谈谈血液肿瘤学家们在这方面做出了哪些努力?

　　马军教授：因为在三十年前，美国已经有规范性的治疗，比如各种指南，各种共识等在美国已经非常成熟了。在后来的二十年内美国的NCCN，以及英国和日本血液肿瘤领域等都发布了指南，因此国内的指南也是近十年才有的，最早的指南就是白血病的指南。

　　血液一般都走在前面，先有白血病的指南，比如急性髓性白血病等各种白血病的指南在国内已经形成了。在近五年来，我们已经在卫生部等政府部门的协调下，在医学会各个协作团体和会员团体的帮助下，已经建立了近40种血液领域的指南，现在又有几十种的共识出现。现在还是学会的规范，各自为政的学会在做，我想在今后的五年内，主要会是国家的规范。综合来说，还是CSCO做的比较多，血液领域CSCO指南可能占了百分之七十到八十。

　　昨天，马晓伟部长已经谈到需要规范化的治疗，需要要规范肿瘤的治疗，和路径结合在一起。我们国家推荐路径，何种疾病做路径，何种疾病做指南，所以我想这一点国家会推动的很快。各种肿瘤的指南现在已经有8种，加上血液病已经有12种了。所在几年以后，我们可能全部的肿瘤都有指南。在这里也要提一句，指南只是循证医学让我们按照指南治疗大部分病人，但是个体化的治疗也不能完全排除。在指南的基础上来推动个体化的治疗，规范的治疗，可能更加重要。

　　主持人：今年，2012版的NCCN慢性髓系白血病临床实践指南进行了更新，变化最大的是哪方面，对国内的临床影响明显吗?

　　马军教授：因为慢性髓系白血病它是一个亚洲人发病率较高的疾病。像美国，发病率很低，1年才6000多人，但慢性淋巴细胞白血病发病达几万人。在国内，第二位的白血病就是慢性髓系白血病，它是国内的一个特点，而且中青年非常多。所以这次国家卫生部就把慢性髓系白血病作为国家重点肿瘤的治疗，大病补助，包括农村合作医疗、城镇医保，已经纳入了一个接近80%-90%报销比例的大病保险，这也非常好。慢性髓系白血病我们在2010年之前就有了一个突飞猛进的发展阶段，这是因为靶向药物。血液肿瘤的靶向药物第一个就是格列卫，也就是我们所说的酪氨酸激酶遏制剂，1996年就已经有了，所以，经过这么长时间，上市在国内已经有了十多年的历史了。酪氨酸激酶遏制剂治疗慢性粒细胞白血病已经成为了一个常规，但非常非常可惜的是在国内由于经济的条件，我们统计在国内大约有十万人中只有2~3万人能用得起，所占比例只有30%左右，70%的病人仍然用不起。

　　我们将在下个月更新国内的慢性髓系白血病的指南，将由中华血液学会来公布指南。2012版本的NCCN指南最主要就是把第二代的格列卫和第二代的酪氨酸激酶遏制剂可以作为一线，使它的缓解率，尤其是完全分子生物学缓解率更加提高，可能对慢性髓系白血病带来一个好的益处。各种循证**它是1A 的，循证学是A的，也就是较好的方法，已经代替了造血**移植。

　　在美国造血**移植已经不作为一线的治疗，已经放到挽救性的治疗里面，但国内还是**，我们也在改变，确实使用酪氨酸激酶遏制剂要比移植费用还要低，生活质量还要好。所以该指南的改变就是把二代的酪氨酸激酶遏制剂作为一线，而且达沙替尼的出现，可以治疗加速期和急变期。如果用一代就需要加量，而且耐药突变的比较多，所以2012版本的NCCN指南的改变就将是二代酪氨酸激酶遏制剂用作一线治疗，二代作为加速期和急变期的一线药物。