保乳手术是不是可以增加术后复发的风险

　　主持人：请问康教授，什么情况下病人可以做保乳手术，保乳手术是不是可以增加术后复发的风险?

　　康骅：这些年来有关保乳手术的比例越来越增多，尤其是在西方国家，为什么呢?因为在西方国家有一套乳腺癌筛查方案，有的国家在女性40岁以后每两年就进行一次X线钼靶乳房的检查，这样可以发现一些早期肿瘤(专题 访谈 咨询)(专题 访谈 咨询)，对这些早期肿瘤就没有必要将整个乳房像过去一样全部切除，可以进行保乳手术，就是所谓的将肿瘤及其肿瘤周围的一部分正常组织切除，同时再做腋窝淋巴结的一个活检，我们也叫前哨淋巴结活检，如果是阴性可能就不必要做腋窝淋巴结的清扫，在国外是这么一个保乳手术模式。

　　哪些病人适合保乳手术，具体已经达成了一些共识，主要有以下几点：第一个，肿瘤的大小通常小于3公分。第二点，肿瘤要位于乳房的外周，不是在中心区，当然近些年对于肿瘤位于中心区的也可以进行保乳。第三个，在临床上我们通过体检或者超声检查，不考虑有腋窝淋巴结转移。第四点，就是乳房要有足够大的体积，也就是说肿块同乳房的体积比起来，这个比例要比较合适，如果乳房太小，肿块比较大，进行保乳就难以得到一个比较好的乳房外形，这种保乳的意义就不大了。

　　最后一个方面，就是病人的意愿，病人愿不愿意保乳这是一个非常重要的方面。

　　主持人：会不会增加复发的风险?

　　康骅：保乳手术是将肿瘤及其周边的一些正常组织切除，到底切多少合适，目前认为距肿瘤边缘一公分就可以了，但我们还是以切缘做病理切片没有癌细胞为主，就是切缘是阴性的。做完保乳手术以后，还要进行相应的治疗，包括化疗、放疗以及内分泌治疗等。如果治疗方法合适，并不会增加转移和复发的风险。

　　当然，保乳的病人手术后必须做放射治疗，因为过去认为乳腺癌要做放疗只是淋巴结有转移了或者是淋巴结转移大于三个以上的病人，如果进行保乳手术，无论淋巴结情况怎么样，都要进行放射治疗，如果不做放射治疗，会使局部复发率大大增加。

　　主持人：您前面谈到的这些新辅助化疗可以缩小肿块是吗，如果有些人不太适合保乳手术，通过新辅助化疗是不是也可以成功的做保乳手术?

　　康骅：对，如果病人有强烈的保乳愿望，但是又不符合刚才说的几条标准的时候，咱们可以先做新辅助化疗，如果制定的化疗方案对这个病人非常有效，在完成三到四个周期的化疗以后，肿瘤缩小大于50%以上，也就是说最后达到了咱们保乳标准的状态下，还是可以考虑保乳。但是最近的一篇国际文献报道，初始的适合保乳的状态可能同你经过新辅助化疗得到的保乳状态来比较，还是有差别的。就是说经过新辅助化疗以后进行保乳的病人局部复发率比原始状态适合保乳病人的复发率高一些，有报道大概是15%：7%的关系。

　　主持人：接下来谈一下化疗不良反应的问题，可能网友谈到化疗就会想到它有很多副作用，首先请康教授简单介绍一下乳腺癌化疗常见哪些不良反应。

　　康骅：化疗是让乳腺癌病人听了生畏的一种治疗方法，因为它会对机体会产生一些影响，特别是增殖比较活跃的细胞受影响就更大。

　　化疗可以引起全身多个系统的不良反应，首先就是骨髓遏制，就是引起白细胞降低、血小板减少，甚至有的出现贫血。

　　第二个方面就是胃肠道的反应，这也是让病人难以坚持或者不愿意完成化疗的重要原因，就是强烈的恶心和呕吐，让病人难受，而且不能进食。

　　第三个方面，化疗以后可以引起一些口腔黏膜的炎症，有些出现口腔溃疡、黏膜溃疡。还有脱发。第四个方面，脱发，有的病人化疗两个周期以后开始掉头发，特别是对于一些年轻女性，一听到头发要掉了，变成一个秃头，是很难耐受这个，一听可能就对化疗产生抵触情绪。

　　当然也有很多的办法来对付脱发，包括国外采用化疗期间戴上冰帽，降低一些代谢。当然这种脱发不是长期性的脱发，在化疗结束以后大多数病人还可以头发再生。第五个方面，就是肝脏和肾脏功能的损害，根据不同的药物，它的损害程度是不一样的，可以出现转氨酶升高、黄疸，严重的时候还可以产生急性肾功能的衰竭。第六是心脏的毒性，尤其是蒽环类药物对心脏的毒性是比较明显的。

　　病人可以出现心慌、胸闷，甚至心率失常、心脏缺血的改变。第七方面，就是过敏反应，有些化疗药物可以引起过敏，过敏也可以分为两大类，一是急速的超过敏反应，还有一种是慢性的过敏反应。急性的超过敏反应多见于紫杉类，也是刚才谈到的比较有效的一种化疗药物，像多西紫杉醇，还有紫杉醇，这类药物比较严重的反应就是过敏反应。

　　第八个方面就是对一些末梢神经的损害，这类药物特别是刚才说的紫杉类，这种副反应也比较突出。化疗以后病人感觉到手脚发木、发麻，有的甚至感觉比较迟钝，需当心被烫伤，因为这个时期用手去抓一些热的东西，她感觉不好(迟钝)，会引起烫伤。

　　再一个就是有的病人可以引起腹泻，有的病人化疗以后很快出现腹泻，一天拉个10—20次，都是稀水样便，可以做大便化验进行鉴别。还有就是对全身免疫力以及内分泌的影响，特别是年轻女性，化疗以后可能使得卵巢功能受影响，有的就绝经了，有的提前绝经。另外，有的可能影响她的生育能力，同时，有些化疗药还可能引起致畸。

　　最后一个，第十点，化疗的时候，如果药物外渗，可以引起皮肤、皮下组织的一些坏死，化学药物刺激静脉，可以引起静脉炎，甚至静脉血栓。总的来说，化疗是一个既有利，又有弊的一种治疗方法。所以在制定治疗方案的时候，特别是对一些老年病人，我们要权衡化疗带来的益处和坏处，来决定做还是不做化疗。

　　主持人：陆教授，刚才康教授谈了这么多化疗的不良反应，临床上是不是有很多应对的方法呢?

　　陆劲松：不良反应肯定是有的，比如常见的白细胞的下降，目前应用GCSF基本上可以解决这个问题。恶心呕吐也是很多患者会出现的不良反应，也是有很多的药物可以进行对抗，如果说效果不是很好的，可以用一些地塞米松。

　　主持人：像这些化疗一般都是住院来打是吗?

　　陆劲松：这个也不一定，总的原则就是化疗的不良反应和化疗没有直接的相关性，再一个就是看看药品的剂量是不是不够。

　　主持人：化疗有这么大的反应，两位在临床上也碰见很多病人不愿意接受化疗，两位怎么教育患者接受化疗，给他进行指导呢?

　　康骅：对于化疗可引起这么多副反应，对病人的解释和宣教工作是非常重要的，让病人了解这种治疗可能发生一些什么问题，怎么来应对，采取一种积极的状态去对待化疗是非常必要的。因为精神因素在化疗里面起到很大的作用，我们临床就碰到这样的病人，特别紧张，她做化疗的时候，还没到医院，刚一到医院门口就发生了恶心、呕吐，这就是一种精神条件反射。

　　所以我们还是要给病人做好思想工作，进行思想工作的人员包括医生，还有家人，让患者有一种比较积极向上的心理状态来对待化疗，这样可能对她更为有利。对某些病人，特别是胃肠道反映比较厉害的，我们可以采取一些措施来降低反应，一个是用中枢性的止吐药，再一个就是可以用一些普通的止吐剂，如果病人实在吐的很厉害，我们可以在化疗期间给一点镇静的药，象给一点安定，这样来减少他对这种反射的一个反应。

　　主持人：陆教授那边有没有特殊的例子。

　　陆劲松：如果说很排斥化疗的话一部分病人也可以选择避免化疗，比如他属于低危或者部分中危的病人，但是高危的病人还是建议他先化疗。

　　主持人：这些患者在化疗的同时需要在饮食上注意一些什么呢?

　　陆劲松：饮食方面当然要注意不要吃太刺激性的东西，太辛辣的，因为本身化疗会引起口腔黏膜的溃疡，过于辛辣、生冷的食物可能会对黏膜的刺激更大一点，还有肠黏膜刺激大一点。第二，是要吃清淡一点。

（文章转自：搜狐健康）