膀胱癌的治疗手段有哪些?

　　主持人：大家关注的是膀胱癌现在的治疗手段有哪些，会包括手术、化疗，这方面请李教授介绍一下。

　　李鸣：膀胱癌的治疗有这样一些手段。首先是膀胱灌注化疗，这个主要是针对很早期的，很小的肿瘤。

　　还有开放手术，一种是膀胱部分切除，另一种是膀胱治疗性全切。

　　对膀胱部分切除，目前不主张做这种手术，因为很容易造成种植性转移，还会发生复发。为什么还保留这样的手术?主要针对一些侵润性膀胱癌，通过尿道电切切不干净，这些病人又耐受不了治疗性手术，年龄很大，身体条件很差的人，姑息性做膀胱部分切除。主要目的是切除肿瘤。

　　对于不同的病人应该采取不同的治疗手段。

　　膀胱全切以后患者的排尿如何解决?

　　治疗性手术主要对侵润性膀胱癌或者相对比较晚期的膀胱癌进行治疗性切除。治疗性膀胱全切的方法可以是开放手术，也可以经腹腔镜进行切除，这些方法都可以。最关键是膀胱切除以后，如何进行尿流改道，以前膀胱是尿的储存器官，现在储存尿的器官没有了，尿怎么走，这是最关键的问题。

　　所谓的尿流改道，比较常用的是回肠膀胱术，这种方法就是利用一段回肠接到输尿管，尿液通过这里引流。这种方法的优点是尿流引流比较通畅，不容易造成肾积水。缺点就是必须经常带尿袋，而且有些味。患者生活质量较低。

　　第二种比较常用的是可控膀胱，方法很多，可以利用一段结肠，让尿液流不出来，做成储尿器官，可以储200-400毫升尿液，病人定期导尿，不用带尿袋。这个比回肠膀胱术要方便，生活质量会好一些。这种手术的问题是结肠的黏液很多，经常堵塞，有时候会造成其他的并发症。

　　第三种是原位膀胱，就是把膀胱切除以后，取一段回肠或结肠做成一个储尿器，还是放在原位，这个术式的特点是尿液通过尿道排出。它的缺点是肠不像正常的膀胱，没有收缩力，有的时候需要人为地增加腹压排尿，有排尿费力，也可能导致一些其它并发症。

　　主持人：临床比较常用是哪些?

　　李鸣：根据病人具体情况，比如说膀胱肿瘤长在三角区和长在膀胱颈部，原位膀胱就不能做，很容易复发，尿道很容易复发。如果不是长在这样的位置上，根据病人的情况和病人的要求，还有医生的习惯不同，这些方法都是可以采取的。

　　陈晓：膀胱全切本身就是适应症考虑的问题，一定结合病人的身体条件、年龄，特别是经济费用，毕竟我们国家在这方面还有一些差别，有医保，有公费的，还有纯自费的。在选择术式上，医生和家属一定要沟通好。第二个问题，膀胱改道后无论做成什么样的改道方式，腹壁上有或没有造口，手术对病人来说解决了肿瘤问题，但是之后由于是取了部分肠管，在一定时间内会对病人的健康产生影响。

　　此外，还有膀胱癌的治疗手段叫介入方法，介入方法是通过动脉的介入插管化疗。这个在我们国家开展比较少，在国外开展比较多，介入化疗主要是针对一些中晚期或者不能手术，用手术不可能达到治疗效果的病人来进行。

　　膀胱癌治疗的效果如何?

　　主持人：膀胱癌经过这些治疗手段以后，治疗效果怎么样?

　　李鸣：早期通过电切效果很好，但是膀胱癌有一个特点：很容易复发，同时发生在不同的部位，有些地方肉眼看不到的，把肉眼看到的切除了，肉眼看不到的，以后就长出来，这是它的特点，容易复发或者多发，将来还要预防它复发，还有其它的措施。对治疗性切除晚期的，侵润性膀胱癌，治疗性全切以后，五年、十年的生存率是比较高的。

　　手术后有哪些方法减少膀胱癌复发?

　　主持人：李教授谈到了膀胱癌手术之后，最大的问题就是复发，在手术以后，有哪些方法来减少复发的几率?

　　李鸣：手术后如何预防膀胱癌复发，现在也有很多很多措施，最主要的就是膀胱灌注，膀胱灌注有两大类药物，现在比较常用的两大类，一类是免疫制剂，比如卡介苗，白细胞介素2等等。卡介苗目前在我们国家没有正式生产，白细胞介素2可以进行膀胱灌注，进行预防。第二大类药是我们最常用的化疗药物，比如说法玛新(非肌层浸润性膀胱癌灌注化疗经典药物)，还有丝裂霉素等等，这些都是用来手术后进行膀胱灌注预防膀胱癌复发，效果也相当不错。

　　主持人：膀胱灌注化疗方案一般用多长时间?

　　李鸣：我们比较常采用的方法就是手术后(保留膀胱的手术电切)每周灌一次药，连续灌八周，以后改成每月灌一次，这个时间从半年、八个月到一年，主要根据不同患者的具体情况由医生自己掌握。

　　主持人：能不能具体到一个药品来讲一个膀胱灌注的化疗方案?

　　陈晓：膀胱癌手术以后保留膀胱都有一个预防复发和再发的措施，两大类药，一个是免疫制剂，另一类是化学药物，现在我们国家常用的是化学药物进行膀胱灌注，比方说法玛新的使用就是手术后一周一次，连续八周，八周以后每个月一次，连续十次，这样从做完手术到膀胱灌注结束正好是一年。这是一个常规的方法，也是最常用推荐的方法。

　　还有即刻化疗，一般指在手术后六小时内单次灌药，还有早期灌药，在24小时之内，他们各有不同，主要的目的都是为了预防膀胱肿瘤的复发。

　　膀胱癌手术保留膀胱有意义吗?

　　主持人：保留膀胱的手术，在临床上占多大的比例?

　　李鸣：占的比例比较高，膀胱癌早期发现比较多，晚期膀胱全切，患者生活质量降低很多。

　　主持人：所以大部分手术还需要膀胱灌注的。

　　李鸣：对。

　　陈晓：膀胱癌由于其自身的特点，有一处膀胱肿瘤存在，就不能排除其他部位没有发病的因素或者发病的根源存在，所以膀胱灌注既是对已经切除的部位进行预防，也是对其他有可能发生肿瘤的部位进行预防的措施。

　　即刻灌注在临床上应用多吗?

　　主持人：刚才两位谈到了即可灌注方案，这种方案现在临床上用得多不多，有什么特点?

　　陈晓：即刻灌注在国内外都有，膀胱肿瘤电切术术中灌注，就是切除后立刻灌药，有的人主张单次灌药，从临床观察来看，常规灌注的效果更可靠，单次灌注针对的病人群体不一样，临床分期非常早，病理分期好的，效果不错。

　　主持人：这种病人经过即刻灌注以后，是否就不需要经过后面十几次灌注?

　　陈晓：有泌尿外科的医生提出这样的观点，也有相关的文章发表，这种情况是针对某一个病人的临床分期和病理分期来考虑的。

　　膀胱灌注化疗后能减少多少复发率?

　　主持人：经过常规的和规范的膀胱灌注以后，能减少多少复发率?

　　陈晓：膀胱肿瘤在于手术切除，而不在于用药来灌注预防复发。现在的切除方法，一个是保留膀胱的，在我们国家最多的就是经尿道膀胱肿瘤电切，这个电切直接影响膀胱肿瘤的发生，它和术者操作的技术和对肿瘤边缘的认识以及切除是否彻底有关。第二，膀胱灌注对早期的肿瘤确实有一定的治疗作用。

　　主持人：有网友问到，膀胱癌是否一般在两年之内复发，超过两年复发的几率比较小?

　　陈晓：膀胱癌的复发率应该是很高的，我们常说的移行细胞癌，无论从过去和现在的观点，一年复发率高达70%-80%。

　　李鸣：膀胱癌的复发率，既有复发比较早的，手术后两三个月就复发的，这是常见的;当然也有手术后好几年不复发的，各种情况都有。但是多数在一年左右，一年之内就复发的情况多见一些。

　　刚才谈到即刻灌注，到底是即刻灌注好还是常规灌注好，我们现在观察，常规灌注效果好，即刻灌注的目的是为了当时电切完了以后怕有残留的癌细胞，即刻灌注杀癌细胞。现在常用的是即刻灌注联合常规灌注，这是现在比较常用的方法。