张西峰教授谈脊柱结合的微创治疗
脊柱结核的微创治疗,以其优点,广泛应用于临床。但是,任何治疗方法都有其独特的适应症,对于脊柱结核的患者而言,如何知道自己是否属于微创治疗范围呢?本其专家观点特邀张西峰副主任,为您详细介绍脊柱结核的微创治疗。
主持人:脊柱结合的微创治疗特点是什么?
专家:脊柱结核的微创治疗一:脓肿。单纯脓肿不影响脊柱的稳定性,多数没有任何神经症状,特别是在腰椎。CT引导下穿刺针没有死角,可以到达任何部位,从上颈椎的前方到骶髂关节的前方。可以达到任何的脓肿部位,对脓肿进行恰当的处理达到治疗的目的。而穿刺的过程对机体的损伤、对麻醉的要求、对患者全身情况的要求,比开放手术要低的多,患者的康复也要快的多。Pott在1百多年前,就应用主动形成窦道引流病灶内脓肿的方法,治疗脊柱结核。因此任何部位的单纯脓肿都不再是脊柱结核开放手术的适应症了,腰椎更是如此。
脊柱结核的微创治疗二:坏死物和死骨死骨不是脊柱结核复发的主要原因。骨科医生对脊柱结核死骨的恐惧来源于既往错误的认识,认为死骨是脊柱结核复发的罪魁祸首,也是造成脊柱结核病灶清除术和内固定术扩大的部分原因。死骨是脊柱结核的一种病理改变,没有彻底杀死的脊柱结核杆菌才是脊柱结核复发的根源。持续局部化疗杀死结核杆菌后,死骨被纤维组织包裹,进一步瘢痕化或骨化,成为稳定病灶的一部分。没有导致神经压迫症状的死骨就不是开放手术的适应症。
脊柱结核的微创治疗三:硬化骨。椎体相邻病灶的部位形成硬化骨,以及病情稳定后形成的硬化骨、病灶周围的骨桥均是病情好转的趋势。不能成为继所谓脓肿、死骨、窦道等病理变化之后的一种新的手术指征。切除病灶周围的硬化骨和椎体边缘形成的蛋壳样骨桥,造成医源性不稳进行脊柱稳定性重建更不可取。
脊柱结核的微创治疗四:神经压迫。活动期和稳定期神经受压是脊柱结核开放手术治疗的一定适应症。活动期脊柱结核的压迫多数为脓肿和少量的可移动性死骨,局部简单经皮病灶清除和脓肿引流后,多数轻度神经功能障碍可以得到恢复。只有Frankel C级以上的进展性脊柱结核需要很快手术治疗。即使微创治疗效果不理想的病例,再选择手术治疗也不延误治疗。稳定期出现了神经压迫症状,说明畸形的脊柱处于不稳定状态。这时开放手术解除脊髓压迫、畸形矫正、重建脊柱的稳定性是优选的方法。外固定支具配合经皮植骨术是相对适应症。
·脊柱结核的微创治疗五:疼痛。疼痛是脊柱不稳的表现,严格卧床短期内就可以使大多数疼痛症状得到缓解。严格区分疼痛和神经功能障碍,避免单纯因为疼痛进行内固定手术治疗。尤其对下腰椎脊柱结核而言,该区域是临床医生进行内固定手术和出现并发症最多的部位,实际上多数切开手术和内固定手术可以避免。病灶进入稳定期后,相邻椎体无法融合导致的脊柱不稳是内固定手术的适应症。
脊柱结核的微创治疗六:后凸畸形。 活动期脊柱结核没有神经症状的任何病理变化,都不是内固定手术的一定适应症。椎间盘和部分椎体前缘被破坏后,椎体前柱短缩,产生没有神经症状的后凸畸形不需要治疗。进入稳定期后的后凸畸形可以产生一些腰背酸困、病灶部位下方腰椎前突加大等影像学特点。成年患者没有神经症状压迫症状,后凸畸形是稳定,可以不予处理。对于年轻、后凸进行性加重的患者,就需要考虑是进行干预,避免迟发症状。预防病灶稳定后后凸畸形进行性加重的有效和微创的方法是,CT或影像学引导下经皮植骨。
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