北京地坛医院医师吴焱谈：尖锐湿疣容易被误诊

　　主持人：网民朋友们，大家晚上好!今天求医网邀请的嘉宾是北京地坛医院皮肤性病科副主任医师吴焱，话题是尖锐湿疣被误诊。

　　吴焱：最近在我们的门诊中看到好几个病例，都是别误诊的，有的人本来是尖锐湿疣，但是人家告诉他不是，也有的本来不是尖锐湿疣，结果诊断说是。就这个话题，我给大家讲解一些基本的知识，尖锐湿疣被误诊，可能是两个方面，一个是把别的病，不是尖锐湿疣当做尖锐湿疣，尖锐湿疣不是说每一家医院都可以做病理检查，也不是每个病人都愿意做病理检查，所以很多是建立在临床经验的基础上，医生要看的多有经验，或者说看的时候还得思考，不是说看见了一定能诊断，包括皮肤病，包括尖锐湿疣，容易误诊的不是很典型的，表面上看起来像又不像，这时候就需要临床的经验，另外需要借助一些辅助的检查，尖锐湿疣是乳头瘤病毒。说到尖锐湿疣容易被误诊，有哪些疾病容易和尖锐湿疣混淆，这是我们必须要明白的，男性和女性，他们的尖锐湿疣会和一些容易误诊的疾病，要鉴别的时候，他们是有区别的，男性比如说阴茎的珍珠样丘疹，容易和男性的尖锐湿疣混淆。女性的疾病，包括女性的假性湿疣，也是可以和女性的尖锐湿疣搞混。所以说男女在进行鉴别诊断的时候，作为医生应该考虑性别的差异。但有的时候男女都可以的，对于一个疾病，对于一个怀疑是尖锐湿疣的病人，我们考虑的要比较宽一些。我就把在临床工作中，或者是很多网友在自己疾病获益和诊断的过程中，有可能和尖锐湿疣混淆的疾病跟大家简单的说一下。 [20:07:55]

　　吴焱：第一个就是珍珠样丘疹，有的时候男性一些正常的表现，比如说阴茎珍珠样丘疹，这个在人体当中的发生率还是比较高的，大概人群中的比例能够占到19左右，就是每5个人中会有1个是珍珠样丘疹，就是在阴茎的冠状沟一圈，很多的小点，密密麻麻的，这些小点从外面上看非常像尖锐湿疣，稍微没有经验的就容易被诊断为尖锐湿疣，特别是自己有过高危的性接触之后，就高度怀疑自己是不是有问题了，是不是尖锐湿疣，其实有经验的人一看，根本就不是。有的误诊可能是因为医生缺乏认识，还有就是不是特别正规的诊所，或者是以赚钱为目的的医疗机构，他们知道这是正常的，也要告诉你是这个病，而且跟你说，这个很可怕，而且会影响生育，男的一听就非常着急，就把钱花出去的。其实这个基本是正常的状态。第二个就是皮脂腺异位，皮脂腺异位就是在外阴的部位，包括阴毛分布的部位，可以有点状的，比较均匀或者是比较密集的分布，黄色或者是淡黄色，或者是接近肉色的小突起，没有症状，既不疼也不痒，很多人就以为是尖锐湿疣，有过一次高危行为之后，就到处去检查，甚至有的人拿着手电筒，或者是家里洗浴的时候，用浴霸照着看，就说有尖锐湿疣一样的东西，其实这也是没必要治疗，这些疾病都容易在一些不是特别正规的地方误诊，这也是特别需要注意的。第三个就是外阴假性湿疣，这个表现为女性，又叫前庭乳头瘤病毒，女性的假性湿疣可以在小阴唇的内侧，会有一些比较密集分布的一些毛刺状的东西，这个临床表现跟尖锐湿疣非常像，它也是一种湿疣体的表现，它在没有症状的年轻女性中，它的比例相当高了，可以到33%到35%，没有症状，摸着会不舒服，女性如果有过高危接触，都是特别在意，一洗澡的时候一摸有毛刺状的东西，就非常担心。有的人认为这是解剖学上的变异，实际上是正常的，并不代表任何问题，没有对机体造成什么损害。但是也有人怀疑，他可能也是属于乳头瘤病毒，但是属于亚临床的乳头瘤病毒，有的人为了研究清楚这些东西，就做相关的检查，发现确实能找到乳头瘤病毒，但是找到的特别少，绝大多数都是着不到的，所以目前尽管有人认为它是HPV的亚临床干，但是缺乏科学的依据，这种假性湿疣，或者说前庭的病，这个是不需要治疗的。[20:14:41]

　　吴焱：第四个就是便扁平湿疣，扁平湿疣是梅毒螺旋体感染之后皮肤黏膜的改变，扁平湿疣发生的部位往往是机体有皱褶的部位，比如说男性的外阴，女性的外阴，还有腋窝。我们知道尖锐湿疣的表现不一定都是尖锐的，尖锐湿疣大体上有两种表现，一种是比较突起的，像毛刺状那样的，表面上会跟菜花一样，有小突起，根部有蒂，甚至比上端要细。还有一种是扁平状的，基底部比较宽，就是小片状的或者是斑片状的。因为它的形态有的时候和尖锐湿疣无法区别，如果是梅毒的扁平湿疣被当做尖锐湿疣了，没有进行相应的治疗，该治的病没有治，就可能耽误你。除此以外，还有传染性软疣，也是可以传染的疾病，包括性的接触，皮肤的接触，接触了病毒可以带过来，有的时候手抓的时候，自体传染。传染性软疣也是小点的，如果是不仔细看，也很容易和尖锐湿疣搞混。但是如果我们很仔细，甚至拿在放大镜下看，我们就会发现传染性软疣有它的特点，它表面是光滑的，蜡样光滑，油乎乎的，而且像肚脐眼一样的脐凹，如果有这样的特点，就是传染性的。但是如果不仔细看，也很容易被误诊，当成是尖锐湿疣，所以常见的疾病一定要注意鉴别。[20:19:18]

　　吴焱：另外也要考虑到脂溢性角化、扁平苔癣、银屑病，如果面积比较小，表面有脱屑，就比较容易和尖锐湿疣搞混。还有一些其他的扁平的损害，还有一些癌变，包括鳞癌，尤其是和HPV相关的鳞状细胞癌，就是癌变的皮肤病，有时候也容易和扁平的尖锐湿疣混淆。男性或女性的念珠菌感染，反复的用药，对他的刺激，会让组织结构发生一些变化，这种皮疹的形态可能和正常的形态不太一样了。所以和尖锐湿疣鉴别诊断的疾病是比较多的，表面上看起来，尖锐湿疣是比较简单的疾病，但是要鉴别起来起码要和十几种鉴别，有经验的医生会考虑的多一些，诊断也相对准确，作为患者，除的了解这些基本知识以外，一定要在必要的情况下要求做一些检查。我先讲这么多，一会儿结合网友的问题进行解答。[20:26:30]

　　主持人：问每天早上小弟弟第一滴挤出来浓样液体，白天就没了。是前列腺症状吗

　　吴焱：第一要考虑前列腺炎，第二天早晨有可能从尿道里流一些液体出来，如果是反复的，看看是不是前列腺的问题。[20:28:30]

　　主持人： 我是江西的，六年前与小姐有过无套行为，以后没有，因为很后悔，从第三年坚持每年检查一次两次，都没有问题，可是很奇怪的是有第四年初筛阳性，要送检，当时感觉没有希望，当天在另一个部门化验，却没有问题，很正常，我老婆是阴，但数值在下灰区，等省里的结果，省里没有直接做确认，而是用亚陪和四代酶联直接排除，过了六个月复检，没有问题，本来是不在乎了，但是从去年下半年来一直有口腔发烫，淋巴痛，还有从去年来一直是涨气，肚子涨到现在还是老样子。做了肠镜没有问题，医生说胃肠功能紊乱，又不放心，到省里做了检测还是阴，顺便做了免疫化验，都正常，就是cd4\cd8比值有点低，1.17，正常 0.67-2.47，但还是正常的范围内，我现在的问题是，1)我现在到底可不可以彻底排除，我每年检测抗体都没有问题，我问了很多专家，除了伦主任很肯定完全排除外，其他人都是说应该排除把。这也就是我不能回到正常生活的原因，我不知道你给我下什么结论。2)你曾经说过，抗体不能代表一切，那你的意思是查抗体其实不是很标准，对于一个象我一样窗口期外的人，检测阴都没有意义吗。3)我问过时主任，他说有些人免疫问题会产生抗体应答迟缓或者无应答，我现在不考虑迟缓，我怕无应答，但是我cd4,cd8又正常，你怎么看。4)国内到底有没有抗体一直阴的人，但是结果是艾滋病的人，我指是窗口期和晚期的除外，如果没有，我就不想了，5)我曾经想做载量，但是我们疾病控制中心的人不给我做，说我没有问题，是阴性，不给我做，你认为一个窗口期外的人要完全排除不能靠抗体，一定要载量吗，如果你说没有问题我就不做，我知道医学没有百分之百，但是如果医生不给我们肯定的答复，我们不是生活在无尽的痛苦吗，我现在可不可以同房

　　吴焱：第一个问题，到底可以不可以排除，我给你下结论，可以排除，而且我可以很肯定的告诉你，可以排除。虽然说中间有一次查了是阳性，但是后来是阴性的，有的时候会查错，这种既有假阳的可能，也有假阴的可能，你那一次查出是阳性，那是几阳，如果都是阳性，后面一直都会阳性，现在的试剂敏感性非常强，所以你可以排除了。第二个，我不知道当时我说的上下文是什么环境，我想其中的一个意思，抗体并不是一定准确的，就像刚才说的，这个问题是两个方面，抗体阴性的时候，并不能表示一定就没问题，抗体阳性的时候也并不能表示一定有问题。你既然做了很多次检查，一定要信结果多的那个，那么多次都证明是阴性的，那我们宁可相信阴性的是对的，你不要相信阳性的结果，如果要把阳性的结果代表一切，你自己首先就完了，很多网友顽固的相信自己感染，实际上没有感染。第三个问题，无论是迟缓，还是没有问题，都建立在一个很重要的基础上，本身在你感染之前，你的免疫功能怎么样，而不是感染之后CD4细胞很低了，我们要看刚感染的时候，如果你的免疫特别差，比如说恶性肿瘤的患者，长期用免疫制剂，他的免疫会比较低，比如说先天性的免疫缺陷，还有一些，比如说肝移植、肾移植，器官移植的病人，他们用了很多免疫制剂，他们的免疫反应也会比正常人慢一些，但是真正完全没有应答的还真少，几乎没有过。所以你不要考虑免疫迟缓的问题，更不要考虑没有应答的问题，如果是迟缓或者是无应答，这样的人往往不可能正常生活，有可能生活在一个非常特殊的环境，因为一有点风吹草动就感冒了，发烧，这样的病人必须生活在特定的环境，你不是这种人，你该干什么干什么。既然是这样，你就不是免疫缺陷的问题。第四个问题，我不能准确的告诉你，据我们了解的知识，没有见过这样的，也许有这样的病例，但是我没有足够的证据，起码我所知道的没有。第五个问题，做载量的问题，我对做载量的问题是这么看的，如果你做了很多次，我可以给你排除。但是如果你还是不相信，也可以再去找一些证据，再去做一个有关HIV的检查，这个检查会给你一个答案，到底是有还是没有。如果你还是不相信，你还摆脱不了对艾滋病的恐惧，你也可以做抗体，如果抗体做了是阴性，能够解决你的问题，也可以。如果你查了载量还是不行，阴性了，还是不行，那就很难，你这种强迫的艾滋病的恐惧，一时半会还不能改变，你需要一些时间，你需要心理医生的帮助。我建议尽量不要上网看艾滋病的东西，你会越看越恐惧，有的人会说的很邪乎，我们医生的数量是有限的，而且在艾滋病方面站出来说话的医生更是很少，可是恐友是很多的，我们说的再多，苦口婆心的给大家解释，我们的力量和众多网友的力量比也是微不足道的，我们的观点也会被淹没，所以你尽量少看，因为这个时候大家说的东西不一定就是对的。 [20:43:38]

　　主持人：abc 尊敬的吴主任你好，我和小姐戴套发生性关系，这事后于3个月、6个月、1年、1年半检测HIV抗体为阴，但是我现在的问题是，莫名其妙的腹泻，长寻麻疹，治不好，这在发生这个行为之前是没有这些症状的，吴主任，我怎么办，我要怎样才能排除HIV?我感染了变异的HIV病毒了吗?

　　吴焱：你说的症状，腹泻、荨麻疹，随着年龄的增长，有可能会出现各种不同的疾病，包括荨麻疹，甚至过敏，以前没有，现在有了，这是很正常的，不要把自己的所有症状都归因于一个疾病。[20:45:05]

　　主持人：CCD 吴医生，我的行为是：小姐给我洗澡，用她的手给我洗过生殖器，但是她也用手洗过她的生殖器，没有其他性行为了，这事5天后出现了发烧和拉肚子，后经住院治疗半个月才好，这次行为8周(酶联)、3个月(快速)、6个月(快速)检测HIV抗体为阴?梅毒也是同期检测，为阴，请问吴医生，我的这个症状是急性期症状吗?能排除HIV和其他性病吗?

　　吴焱：关于这个问题，从时间上来看，五天就出现发烧、拉肚子，艾滋病病毒在体内的复制虽然说很快，但是要引起足够的病毒血症，不是说一天两天能做到的，一般都应该在10、两周以后，你这种情况不像。另外如果是急性期，这么快有表现，反过来说明一个问题，就是你体内的病毒量很多，如果是这样，病毒对机体会产生反应，机体对病毒也会产生反应，就是抗体，你抗体应该很快就查出来，你现在不仅仅是HIV抗体，梅毒都没有，所以可以排除。[20:47:46]

　　主持人：怎么样了 吴医生，恭喜你荣升副主任医师，麻烦问你一个问题：国家CDC调查的那59名“疑似HIV”的病人，听说在你们医院做了相关检查，这事进展如何?HIV抗体检测是不是不行了?HIV的检测方法是不是要改写了?

　　吴焱：在进行这个检查之前，我就说过，大家不要对这个检查抱有特别大的希望，我指的是什么意思?就是不要希望一定能出现大家所希望得到的结果，大家希望这些人是有问题的，有艾滋病的，发现一个新的病毒，这个病毒有可能是属于艾滋病，但是属于检测不到的艾滋病病毒，或者说一种新的病毒，和艾滋病的临床表现一模一样，可是就是查不到抗体。很多网友希望，但是在这之前，我就对我的病人说，不要抱这么大的希望，也许这个结果会让你失望。在这59个人里面，这两批人里面，也有不少的人找过我，我也说过，要以一种平常的心态对待它，大家都这么想的，不一定就是对的，关于艾滋病的问题，目前大多数网友不一定是对的，就我目前了解的情况，没有得到大家所希望的结果，所以这位网友认为的HIV抗体检测就不行了，HIV检测方法就要改写了，这是一个相对来说比较天真的想象，他和实际的情况是有很大差距的，HIV抗体检测是被证明非常行之有效的排查HIV感染的手段，在可以预见的时间以内，不可能被改写。[20:50:48]

　　主持人：xiaoliu 最后请问一下吴专家，我在2005年无知WT高危，第二天了就急性腹泻两天，一个月后有低烧，害怕急了，每年都去检测了，一共是初筛呢，5次阴，又要求山东省控中心确认试验一次，也是阴，前两天又害怕啊，又去做病毒再亮，结果是低于检测值，我到底可以排除吗，我现在的症状是舌苔白，肚子上老是起红点，过段时间又消失的了，为什么病毒再量不是0呢，是不是有一点病毒啊。还需要检测吗，谢谢吴专家了

　　吴焱：如果一个毫升里面，病毒的量低于50个，我们就查不出来，但是如果是HIV感染，在一个毫升里面的病毒量一定不止50，怎么都得到几千、上万、几十万。所以很快就会出现大量的病毒在血液里，如果是1 毫升血液里面，连50个病毒都没有，事实上就已经证明没有病毒。为什么是50，这是和检测技术是有关的，我们是把血分出来，分出血清来，再取其中的一点点血清，如果我们取的一点点血清里面，一个病毒没有，那么我们无论如何也查不出来，现在查的方法，就是在有一个病毒的基础上，一个复制成两个，两个复制成四个，不断的以几何级数升级，我一个病毒看不见的时候，变到256，或者是更高，好几十万的时候，我们是可以看见的。[20:54:50]

　　主持人：问 吴大夫您好，有个问题想请教您下，我的行为时带套口交和带套性交，套子都没有破损，按理说是安全的，但是有个问题困惑着我，就是小姐在帮我带套口交的时候我没注意到套里有什么东西，就是说怕小姐事先在套子里放什么分泌物啊，血啊之类的，因为当时我在看电视，她拿避孕套的动作很快，我在想会不会是她事先准备好的放着什么东西的套子?然后再给我带上，不过后来我冷静的想了下，撕开避孕套确实时间很短，基本上一，二秒就能撕开了，应该不会。而且她给我套上的时候我也自己用手把套往下拉了下。好像也没看到什么血。现在我也不是恐，只想听吴大夫分析下，您从医以来有听说过这样的吗?后来问了他们经理说，一定不会出现这样的事情的，小姐进来的时候都要拿着医院健康证明来，(这点不知真假)而且他们套子的用量很大的，小姐经常使用，撕用撕开避孕套的时间和动作是很快的，很正常叫我别想太多。而且我这人疑心病很重，什么都爱往复杂的地方想。有点臆想症。谢谢!

　　吴焱：关于你说的情况，我觉得你确实是想多了，甚至想歪了，小姐跟你无冤无仇，为什么要害你。她为什么还要用避孕套呢，干脆不用避孕套，那不更容易传播吗!所以在避孕的问题上，按在那么短的时间内做手脚，还得把自己的血、分泌物弄到上面去，干吗还要用很费劲的方式，所以你真是想的很歪。你说的情况，我觉得只是你的臆想。健康证不一定，可能档次比较高，消费比较贵的地方，有可能查一些，因为我们以前也接待过这样的人，就是要体检，但是就我所知，这样的情况真是很少。[20:59:44]

　　主持人：12123 生殖器疱疹检查IGM到底有没有用?如果有用，在什么时候能检查出来? 还有就是如果IGG ,IGM都为阴性， 可以排除生殖器疱疹吗? 还有就是如果阴茎上有水泡，但检查IGM , IGG都为阴性，说明什么?还有就是HSV IGM抗体产生后会持续多久?网上说原发的生殖器疱疹可以检测出IGM抗体，但是复发的就不能检测到，是这样吗?

　　吴焱：疱疹的诊断，临床上用的比较多的就是抗体的检测，IGM阳性有两种可能，一种是刚发的时候，一种是复发的时候。一般来说，感染了HSV这个病毒之后，大概几天的时间，IGM抗体就会出来，出现的时间比较短，一般不超过三周就消失了，你要逮着它有时候不太容易。所以很多时候，疱疹查出IGM阳性的还真是少，很多人的诊断是要靠IGG 阳性，再加上临床症状，像你说的这个，生殖器疱疹，外阴有水泡，但是IGM、IGG都阴性，尽管用了较好的试剂，大概80%是可靠的，所以说抗体检测结果仅供参考，临床症状更重要。你说了有水泡，我想知道确实是水泡吗?水泡里面是液性的东西，有时候类似于水泡的，像实性的东西，像阴茎珍珠样丘疹，还有皮脂腺异位，它是一种实性的，摸起来是硬的，而且疱疹的水泡会破，会有浅的溃疡，如果都没有这些表现，就怀疑是不是水泡。[21:03:36]