主持人：现在谈到肿瘤微创治疗主要包括哪些方法?

　　冯威健：目前微创治疗技术大体上可以分为两大类，一类是在直视下进行微创治疗，我们叫微创外科，比如外科医生，过去需要开10公分的刀口，现在开很小的一个刀口，或者是通过胸腔镜、腹腔镜、胆道镜，打很小的孔进行治疗，又叫钥匙孔微创治疗。

　　这种治疗主要由外科医生操作，目的就是要把肿瘤切除、把病变切除，甚至还要把脏器切除，胆囊等等。当然也可以通过直视下看见肿瘤以后做微波治疗、冷冻治疗等等。所以微创外科一般都是由外科医生来操作实施的。

　　另外，还有一种微创治疗，不是直视，而是借助于影像的引导进行的微创治疗，所以相对于微创外科来讲，叫微创介入治疗，使用的影像一般都包括B超、透视、CT、核磁等等，采取的治疗器具有穿刺、导管，因为产生很小的创伤。医生往往是用这种手段来杀灭肿瘤，我们叫灭活或者毁损，通过血管进行栓塞，当然也可以注射各种药物增加局部的浓度。现在微创介入是介乎于内科和外科之间的新兴学科，通常有内科医生做，也有外科医生做，也有肿瘤科医生做，也有影像科的医生做。所以今天我们重点跟大家介绍的就是微创介入这部分的内容。

　　主持人：介入治疗其实是属于微创治疗中的一种方法。

　　冯威健：对。

　　主持人：像断层下的实质内介入治疗是在CT的引导下做吗?

　　冯威健：接下来谈断层下的实质内介入治疗，这是一个比较新的概念。什么叫断层，顾名思义，CT的T字就是断层的意思，CT叫计算机辅助下的断层影像，因此我们现在就充分利用这种断层技术来做介入。

　　由于这是一个比较新的技术，所以断层介入应该说最近几年，技术比较新，发展比较快。

　　主持人：像您刚刚谈到的介入引导的影像有很多种，包括B超、CT、核磁断层影像，为什么会选择CT来做?CT有什么样的优势呢?

　　冯威健：断层影像大致分三种，B超、CT、核磁。最常用的是B超。自从B超出现了之后就使得这种断层下的介入治疗有了很大的发展，这是在上个世纪的五六十年代开始的。B超没有放射线，对病人是没有损害的。另外，医生拿着探头探测病变，我们叫实时影像，我们可以观察病变的动态变化，用起来比较方便。但是，B超是发射超声波，靠超声波打到物体上放射回来的波形来判断那个物体是气体、还是液体、还是固体，分辨率比较低。另外B超有死角，因为B超，包括扇形的扫描都有扫不到的地方，或者肝脏的角上、边上，超声波分辨的不是很清楚，比较模糊。因此B超的介入就有一定的局限性，目前B超介入比较成熟的主要是在肝脏，肝的转移癌或者肝的原发癌。

　　为了弥补这种不足，人们就试图用其他的影像引导，在上个世纪的七八十年代以后，随着第一代CT、第二代CT、第三代CT的出现，人们就开始尝试用CT断层做引导。CT断层有几个优点，首先，分辨率非常高，分辨骨质、分辨空气、分辨液体，非常清楚，对比度很好，图片也很清晰。另外拍一张CT的片子，大家看都能看得明白。所以无论显示病变的大小、外形、周围的关系CT都是有一定的优势的。

　　另外，通过造影强化CT，可以分辨出里边的血管结构，因此跟普通的透视、普通的X光相比，CT提供了一个断层图象，脏器和脏器之间就没有重叠，彼此界限很清楚。另外，CT是数字化技术，可以精确的提供给我们需要引导的进针点、进针的角度、进针的深度，另外可以告诉我们哪有血管、哪有神经、哪有骨髓，使得我们的检查治疗安全、快速、简便、患者痛苦少。当然CT也有劣势，就是放射线的问题。

　　因此，随着CT技术的发展，今后在CT下做各种治疗会越来越多，比如我们肿瘤科主要是以CT断层下的引导治疗为主，特别是在肺癌用CT引导就更方便了，因为肺本身里边是空的脏器，里边有空气，B超是看不到的。

　　另外，还有一些特殊部位，比如肝脏的背膜下等等， B超的不清晰，这些地方我们用CT进行活检、进行穿刺、进行注射、进行灭活。

　　第三种引导方式，叫核磁共振的引导，当然现在处在研究的阶段。主要是对无磁的穿刺材料，还有核磁共振机器比较庞大，特别是现在隧道型的核磁共振机器，我们到里面操作不方便，因此就出现了开放式的核磁共振机，当然能用B超解决的用B超解决、能用CT解决的用CT解决，只有一小部分用核磁共振引导。

　　主持人：CT断层下引导穿刺准确性怎么保证，是实时的观测，还是隔一段时间观测一次?

　　冯威健：CT断层目前做不到实时，当然有一种透视CT，就类似于胸透的机器一样，但是也不是很方便、不是很成熟，在国外，像我在日本留学期间那里就有透视CT，但是由于透视的时候医生接受的放射线量也比较高，所以用的不是很多。

　　将来今后发展成机器人操作的透视CT是比较有前途的，但是目前来讲透视CT我们还很难满足临床的需要，因此我们就用常规的CT来引导穿刺。

　　提到准确性应该这么来理解，因为CT给的是三维的病灶，用于引导穿刺，可以大大的提高靠近血管或者是重要器官那部分病变的安全性，所以还是非常准确的。

　　具体的操作过程是这样的：

　　CT引导，与其说CT引导不如说CT只给出了病变的角度、深度和方向，真正穿刺还是要靠人、靠大夫的技术、靠手去穿刺，因此过去我们CT下的穿刺模式，叫做徒手穿刺技术，也就是说CT给出影像之后医生还是要拿着针自己来揣摩角度，当然深度比较容易办到，特别是角度医生不太容易掌握。所以在CT给出角度和深度的数值以后，医生就根据自己的经验进行穿刺，为了减少穿刺的误差，有一个办法，通常分两个方向穿刺，一个是垂直穿刺，一个是水平穿刺，从侧面进行水平穿刺也比较容易掌握，在水平和垂直之间的90度范围之内的角度掌握起来就比较困难。对于特别小的病灶，这种经验性的穿刺就不是十分准确。

　　医生们总结出一条经验来，叫分步穿刺，我叫它蛇行穿刺，比如，这个病变需要穿十公分，先穿刺两公分看一看，不行调整一下，再进两公分，不行再进两公分，再进两公分，越离肿瘤近越容易击中目标，最后一步穿刺中了。但是这种穿刺的时间比较长、穿刺的步骤比较复杂，容易出并发症。特别是每一次的穿刺当中呼吸幅度不一样容易出现误差。另外，每穿一次，医生要跑回观察室去观察这个位置，要跑五次，很浪费时间，来回往返也很费体力。

　　最近我们的研究工作就把分步穿刺法、蛇行穿刺法改良了，我们实现了一步穿刺法。一步穿刺法基于一个原理，一个是仪器，我们叫模拟CT断层，首先我们CT断层找到病变部位，在体表标记这个断层，在体表要标记上，把病人CT扫描的机架里边平移出来，保持不动的体位，医生可以找到这个断层，叫模拟断层。在模拟的断层下我们用另外的一个仪器，叫断层准向仪，在告诉你在这个断层上，进针的角度是多少、深度是多少。有了这个方法和一个断层准向仪的辅助，使得我们的穿刺就变得非常容易。既降低了医生的强度，又减少了穿刺的并发症还减少了病人射线的曝光量。最主要的还是减少了并发症。特别是用于肺部的穿刺就更加安全了，因为过去很多医生不太愿意做肺部穿刺，主要是担心气胸，有了这个方法和这个仪器以后肺部的穿刺变得很容易了。