记者：今天我们请来了上海东方医院 血管外科王翔教授：就动脉闭塞问题和我们谈谈。王教授你好。我想问的是下肢动脉硬化闭塞症手术方式该如何选择?

王翔教授

　　王翔教授：

　　血管成形术(PTA)对比一期支架植入

　　以往观点认为，支架植入仅适用于下肢PTA后出现夹层或弹性回缩。但随着支架产品的进步与更新，支架植入已经获得优于PTA的临床效果，特别是对于钙化严重、闭塞性病变和内膜下的PTA后，一期支架植入明显优于单纯PTA。有研究发现髂动脉PTA与支架植入两者结果相似，5年通畅率均可以达到80%以上。近期的临床随机试验证实，股胭动脉支架植入较单纯PTA在1年内有更高的一期通畅率。

　　下肢动脉旁路术

　　有证据表明，自体静脉作为腹股沟下动脉的搭桥材料比人工血管有较高的通畅率，大隐静脉作为

　　搭桥材料既可倒置也可原位，通畅率没有差别，但自体静脉存在取材有限的问题。而应用四氟乙烯(PTFE)材料的人工血管行股胭动脉(膝上)旁路术，适于自体静脉条件差或大隐静脉已经被取出的

　　患者，一般认为PTFE人工血管膝上旁路术的2年通畅率可达到或接近70%～80%，而膝下通畅率则

　　只有30%～40%。当人工血管需要移植到膝下动脉时，有学者建议可以在其远端吻合口建立动静脉

　　瘘以期提高通畅率。但随机试验表明增加远端的动静脉瘘并不能提高通畅率，不推荐这种做法，而在膝下动脉或远端吻合口使用静脉补片或袖片已经在一些病例中认为可行，尽管目前还缺少对照试验的证据。人工血管远端联合静脉构成复合旁路至膝下可使2年通畅率提高到50%以上，因此膝下动脉旁路术应当选择自体静脉或复合旁路术。

　　外科手术联合血管腔内治疗

　　广泛多节段动脉硬化闭塞症是造成CLI的主要原因。该病的传统治疗方法是主髂股胭动脉系列旁路术，虽然远期通畅率较高，但创伤较大，尤其对老年和高危患者可导致手术危险性增加。近年来，术中髂动脉支架联合股胭动脉旁路术的杂交技术已经得到越来越多的应用，成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要手段。这种腔内治疗联合外科手术的方法可避免系列旁路术需要开腹的巨大创伤，减少了手术并发症的发生率和死亡率，尤其为高危重症患者提供了治疗机遇。

　　胭动脉以下病变的治疗

　　胭动脉以下血管腔内治疗的指征主要是挽救肢体，利用特殊扩张球囊通过介入手段迅速重建下肢血流，为溃疡的愈合赢得时间，达到救肢的目的。目前还缺少膝下动脉病变的手术或腔内治疗的对比研究，但是有较多的临床证据推荐对膝下动脉病变优选腔内治疗。根据笔者的经验和文献报道，膝下动脉成形术的技术成功率可达90%以上，尽管膝下动脉成形术的再狭窄率高，但是再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的形成，侧支循环也随之逐渐建立和代偿。同时，PTA失败并不影响随后的旁路手术。